ICU中血液净化的应用指南.pdf

ICU 中血液净化的应用指南 中华医学会重症医学分会 血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、 溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净 化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一 种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对 ICU 中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并 提出建议。血液净化概念和常见种类 上世纪 70 年代末，RRT 主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不 断发展，近 30 年， RRT 已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺 炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者 并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT 也能显示良好疗效。 RRT 在重症患者救治中起着极其重要的作用，是 ICU 医师应予掌握的基本技 术。基于此，国内 ICU 有关专家根据循证医学证据制定本指南。 制定本指南的意义 循证医学证据按照 Delphi 分级标准(见表 1)。循证医学证据时间跨度为 1999 年 1 月至 2009 年 3 月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams Wilkins (LWW)和万方数据库等 4 个 数据库。主题词采用以下几个：①hemofiltration ；②dialysis ；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure Delphi 循证医学分级标准 指导建议分 级 A 至少有 2 项 Ⅰ级研究结果支持 B 仅有 1 项 Ⅰ级结果支持 C 仅有 Ⅱ级研究结果支持 D 至少有 1 项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献分 级 Ⅰ 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险 较高 Ⅲ 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见 制定指南的方法 第一部分 血液净化的相关概念 一．相关概念 血液净化包括 RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT 是本指南重点。HP 是将患者血液引入灌流器，受 灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一 种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE 是指将患者血液引出，用 血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物 及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等 疾病。下面重点阐述 RRT 的有关概念。 进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论 RRT RRT 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保 [1] 护支持作用的治疗方法 ，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、 血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。 HD 主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF 主要通过对流机 制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF 可通过 弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是 RRT 的第三种溶质清除机制， 部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。临床上一般将单 次治疗持续时间 24h 的R