课件：华法林临床使用.ppt

华法林临床使用注意事项 2009级临床药师 刘立立 主要内容 简介 作用机理 用法用量 药物相互作用 不良反应 华法林简介 ??????? 华法林钠 维生素K1 药动学： 1.胃肠道吸收，进食对吸收无影响，生物利用度100% 2.口服后12~24h起效，抗凝的最大效应时间为72~96h 3.肝脏代谢，蛋白结合率99.4% 应用： 1.预防和治疗静脉血栓栓塞 2.人工心脏瓣膜置换术 3.心房颤动 作用机制（一） 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。 KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。 作用机制（二） 香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。 作用特点 1.起效慢、停药后作用持续时间长 （直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后抗凝作用才消失） 2.可能存在短暂高凝状态 3.增加华法林的初始剂量不能快速达到有效的抗栓水平（因为华法林不能加快原来已经合成因子Ⅶ的清除,高的初始剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而导致用药初始阶段呈高凝状态,甚至出现血栓并发症。） 抗凝治疗强度与血栓和出血事件 Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, Singer DE. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335:540–6. 用法用量 1.美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病学(AHA）指南中建议华法林初始剂量为5～10 mg,但是与西方人比较,亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异,因此剂量低于西方人 。 2.中国人心房颤动的抗栓研究中,华法林的维持剂量大约在3 mg。通常不主张给负荷剂量,建议平均初始剂量为3 mg, 5～7 d后国际标准化比率( INR)可达到2.0。 3.对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者高出血危险的患者,初始剂量应低于3 mg。 用法用量 1.通常华法林治疗2～ 3 天后凝血酶原时间( P T) 出现变化。要迅速抗凝必须同时合并使用普通肝素(U F H) 或低分子量肝素( L MW H) , 且U F H 或L MW H 与华法林交叉使用至I N R 达到治疗范围至少2 天。 2.如果不需紧急抗凝(如慢性心房颤动) , 则不需同时使用U F H 或L MW H 。 3.蛋白C 缺乏或存在其他易栓倾向, 应在华法林治疗的同时加用U F H 或L MW H ,以防止由于华法林介导的维生素K 依赖性抗凝蛋白减少引起的早期高凝状态。 监测 用药前2天没有必要监测INR,第3天(用药3次后)测定结果如果 1. 5,应该增加0. 5～1. 0mg/d,如果第3天已经超过1. 5,则不宜增加剂量,继续监测。 I N R 达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据I N R 结果的稳定性, 1～ 2 周内监测2～3 次。 当I N R 稳定后,对于门诊患者，可以每4 周监测1 次。 药物相互作用 增强华法林的作用 1、影响维生素K 吸收的药物广谱抗生素 （如头孢哌酮、拉氧头孢、红霉素、氯霉素）与华法林合用可以延长凝血酶原时间，使华法林的抗凝作用增强 。 2、与血浆蛋白结合率高的药物 （如磺胺类、奎尼丁、保泰松、羟布宗）华法林的蛋白结合率99.4%，这类药物竞争性与血浆蛋白结合使游离华法林增多。 罗非昔布和塞来昔布不仅能与华法林竞争结合血浆蛋白，同时还能抑制华法林的代谢，因而能增加华法林的抗凝作用 3、抑制肝脏CYP 酶系活性的药物 （如大环内酯类抗生素、氯霉素、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、丙米嗪 、胺碘酮、别嘌醇）使本药代谢降低、血药浓度升高。 4、增加华法林与受体亲和力的药物 （甲状腺素、同化激素、苯乙双胍等 ） 5、干扰血小板功能的药物 （阿司匹林、氯丙嗪、苯海拉明） 6、机制不明 （口服降糖药、磺吡酮、氟西汀、肾上腺皮质激素） 相互作用 减弱华法林的作用 1、维生素K