急性胰腺炎指南2015.pptVIP

2015年日本急性胰腺炎诊治指南 解读 6条“1A”项目（强烈推荐并有高级别循证依据支持的项目） 一、病因学诊断中，必须明确是否为胆源性胰腺炎，因其对后续是否行内镜治疗有指导意义。 二、轻症病人无需行胃肠减压。 三、急性胰腺炎多伴有剧烈持续的腹痛，必须予以充分的镇痛治疗。 严密观察病情下可注射盐酸布桂嗪或盐酸哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品（收缩Oddis括约肌）、654-2（诱发或加重肠麻痹）等。 四、轻症病人少有感染性并发症，无需预防性使用抗生素。 前期临床研究证实：不能显著降低AP病死率，不能减少胰腺外感染，不能降低外科手术率，而且容易导致耐药菌播散和二重感染。 五、对于无肠道并发症的重症病人，可予肠内营养支持，除提供营养底物外，更重要意义为预防因肠粘膜屏障功能障碍而导致的感染性并发症。 六、胆源性胰腺炎及合并胆道梗阻病人应尽早行ERCP及括约肌切开治疗。 急性胰腺炎诊治中存在诸多有争议的热点问题，遴选了以下4个课题进行了Meta分析。 抗生素的预防性使用： （1A）轻症急性胰腺炎无需抗生素预防性应用。 （2B）重症病人发病24-72小时内提倡预防性应用抗生素，可显著降低病死率及感染性并发症发生率。 但在抗生素类别、使用时限方面仍无确切意见，不建议连续使用2周以上。 胰管支架留置在预防ERCP后胰腺炎中的作用： （2A）暂时性胰管支架留置可预防ERCP后胰腺炎，考虑到风险和相关作用，建议仅针对高危病人开展。 （2A）操作过程中应用导丝引导可能降低ERCP后胰腺炎的发生率。 高危病人指 Oddsi括约肌功能不全；置管困难；既往曾行括约肌切开或球囊扩张术的病人。 非甾体类抗炎药物在预防ERCP后胰腺炎中的作用： （2A）《指南》建议对无禁忌症的所有ERCP患者预防性应用非甾体类抗炎药，直肠内给药模式可显著抑制ERCP后胰腺炎的发生。 腹腔灌洗对改善病人预后的作用： 既往有12项RCT研究及1项Meta分析设计腹腔关系的疗效评估，但由于诊断方法、严重性评估及治疗选择方面的异质性，尚无一致结论。 （2B）未能观察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并发症及缩短住院时间方面的有效作用，故不建议开展。 意大利重症急性胰腺炎 共识指南2015 解读 重症胰腺炎的液体复苏 早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注有关键作用，而且可以增加肾脏和心脏的灌注。 相较于后期液体复苏，早期液体复苏伴有较低的胰腺坏死率、较低的多脏器功能障碍综合征发生率和病死率。 通常，液体复苏在患者收入急诊室时即应开始。 入院头24h内，液体输注的速度为2ml/(kg*h)，其中最初的30min~45min内可按20ml/kg的液体量输注。 最佳的液体组合可按晶体液/胶体液=3/1的比例给予，乳酸林格氏液复苏效果优于生理盐水。 避免过度液体复苏，否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。 利尿剂 血管活性药物，去甲肾上腺素、多巴胺。 早期液体复苏的目标是 尿量0.5~1.0ml/(kg*h)、 平均动脉压（MAP）65mmHg 心率120次/min 尿素氮BUN7.14mmol/L 如果BUN7.14mmol/L,则24h内下降至少1.79mmol/L 红细胞压积（Hct）在35%~44%之间 入院后的24~48h，应每隔8~12h重新评估液体需求。 重症胰腺炎患者常规应用PPI、蛋白酶抑制剂或生长抑素均不能降低并发症率和病死率。 因此常规应用这些药物均不被推荐，除非有特别的适应症，比如消化道溃疡或上消化道出血，否则无需常规使用质子泵抑制剂。 重症胰腺炎患者不应常规预防性使用抗生素，但高危患者可以有选择性地使用。（高推荐级别条例） 不能降低胰腺外感染的发生率和患者的病死率。 且存在副作用： 在多项随机对照试验中，研究者证实在延长使用 抗生素治疗的病人中局部和全身白色念珠菌感染增加3倍（7%~22%）。 增加了抗生素相关性腹泻和难辨梭状芽胞杆菌肠炎的发生，增加了耐药菌的产生。 但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于其较高的感染风险，可考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。 预防性抗生素的选择 首选 碳青霉烯类抗生素。 对可疑的感染性胰腺坏死患者，碳青霉烯类可作为一线经验性药物使用。 抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强的药物。 国内的推荐方案： 碳青霉烯类；