课件：胆道外科护理.ppt

* 诊断治疗 临床表现: Reynolds五联征:腹痛、寒战高热39-40℃、黄疸、休克P＞120、神志改变。 WBC＞2万、血小板↓凝血酶原时间延长。 治疗: 原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。 准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、维K、吸氧、降温 手术:胆总管切开减压取石、Ｔ管引流 非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD * 其他胆道疾病 其他胆道疾病: 胆道蛔虫病 胆道肿瘤: 胆囊肿瘤:胆囊息肉、胆囊癌 胆管癌 胆道疾病的常见并发症: 胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿 胆道蛔虫病biliary ascariasis 占胆道疾病的8～12％ 儿童青年多见、农村较为多见。 处理不当，可引起多种并发症。 * 病因病理 人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。 蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。 蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。 进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。 蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。 * 胆道蛔虫病所致并发症 * 临床表现 剧烈腹痛与体征不成比例。 腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。 恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。 * 腹痛与体征成比例 出现胆道感染时，则腹痛持续。 当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。 合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。 蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。 当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。 胆道感染严重时，可出现脓毒症等。 * 体征 腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。 晚期可有腹膜刺激征。 可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。 由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。 * 化验 早期WBC轻度升高，嗜酸白细胞多增高。 呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。 合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。 脓毒症时，血培养可为阳性。 后期可有肝功损害和继发性贫血。 * 诊断 诊断: 有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。 上腹阵发性绞痛而体征轻微。 嗜酸白细胞多增高。 检查:B超典型的等号征。 鉴别:胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等。 * 非手术治疗 解痉止痛:阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。 利胆驱蛔:乌梅汤加减。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。 控制感染:抗生素、消炎利胆片等。 维持营养、水电解质和酸碱平衡。 经验方:①乌梅15黄连6黄柏9槟榔15使君子15苦楝皮15细辛3木香9川椒9大黄9~12 ②乌梅20黄连6地丁30槟榔15使君子15苦楝皮15连翘20竹茹9细辛3木香9川椒15大黄12~15 * 手术治疗 手术指征: 合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎； 合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者； 合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者； 非手术治疗无效并加重。 基本术式: 胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管引流胆管。 * 病案分析 女性，42岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部放射。恶心，吐胃内容物一次，量约50ml。大小便正常。 查体:急性痛苦病容，神志清楚，T39℃，P100次/分，Bp110/70mmHg。巩膜轻度黄染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧张，Murphy征阳性，肝脾不大；肝浊音界存在；肠鸣音正常。 请回答:临床诊断首先考虑什么?为确诊还要检查哪项特殊检查?若手术，请列出术前一般准备项目？ * 病案思考1 患者，男，46岁。主诉:右上腹疼痛14天加重伴黄疸4天。病史:于14天前，患者无明显原因出现右上腹疼痛，呈剧烈绞痛，阵发性加剧，放射到右肩背部，伴有恶心呕吐。呕出胃内容物，无蛔虫。在当地医院住院3天疼痛缓解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，发烧，体温39.5℃，皮肤巩膜发黄，大便秘结，小便如茶，在当地治疗无缓解来院就诊。既往有多年心窝部疼痛史。检查:T39.1℃,P132次/分,R32次/分，BP10/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠，明显脱水