课件：级医院评审标准病理标准.pptVIP

评审要点19 符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2．术中快速病理诊断准确率应≥95%。 3．抽查相关人员能按规定流程操作。 符合“Ｂ”，并 有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。 【Ｂ】 【Ａ】 评审方法19 1.查看保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。 2.单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。 3.病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。 4. 抽查20份术中快速病理诊断报告书和石蜡切片报告书，核实术中快速病理诊断准确率。 5.查看术中快速病理诊断的操作规定与程序，符合要点5（1）-（4）中各项要求。 【Ｃ】 1.查看术中快速病理申请单、知情同意书、病理诊断报告单和各种登记本等资料，核实上述制度中各项要求的落实情况。 2.核实术中快速病理诊断准确率。 3.现场考核2名相关人员术中快速病理操作。 查看临床科室和病理科的沟通协调机制建立和运行情况。 【Ｂ】 【Ａ】 评审标准20 有制度保证特殊染色操作规范（可选） 评审要点20 1．有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。 （1）每一批次必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。 （2）每种特染，必须有本实验室的操作规范和技术规程。 （3）更换新试剂后，必须用染色阳性和阴性组织进行验证，并有文字记录和染色切片档案，档案保留2年。 （4）染色产生的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。 （5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。 （6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。 【Ｃ】 符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2．通过室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量。 符合“Ｂ”，并 根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高特殊染色质量。 【Ｂ】 【Ａ】 评审方法20 1.查看特染技术员专门培训与授权的规定与程序。 2.查看特殊染色实验室的操作规范和技术规程。 3.查看2份更换新的染色试剂进行验证的记录和染色切片档案。 1.查看资料，核实标准中各项要求的落实情况。 2.查看实验室室内质控与室间质控资料。 查看特殊染色技术的改进情况。 【Ｃ】 【Ｂ】 【Ａ】 评审标准21 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。 (可选) 评审要点21 1．有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。 2．有相关操作规定与程序文件。 （1）每批次染色必设阳性对照，可用组织中的内对照。 （2）建立每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。 （3）更换抗体后，有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。 （4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如ＤＡＢ）应专门回收，严禁随处倾倒。 （5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号部位、诊断应用范围，正确结果判读。 （6）免疫组化结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。 3．免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。 【Ｃ】 评审要点21 符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2．通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色的质量。 符合“Ｂ”，并 根据医学新进展，及时改进免疫组化技术，提高免疫组化染色质量。 【Ｂ】 【Ａ】 评审方法21 1.查看培训与考核授权的相关规定与程序。 2。查看相关操作规定与程序文件。 3.查看免疫组化染色室间质评资料。 1.现场查看免疫组化切片，核实“评审要点”中各项要求的落实情况。 2.查看实验室室内质控与室间质控资料。 查看免疫组织化学染色技术的改进情况。 【Ｃ】 【Ｂ】 【Ａ】 评审标准22 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。 评审要点22 （1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准，无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。 （2）有仪器设备的运行、维修档案。 （3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。 （4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。 （5）有冰箱运行温度记录。 （6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。 【Ｃ】 符合“Ｃ”，并 有完整资料证实上述制度得到有效执行。 符合“Ｂ”，并 执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度。 【Ｂ】 【Ａ】 评审方法22 1.查看仪器、试剂和耗材管理的相关规定，应包括（1）-（6）中的各项内容。 2.查看仪器设备运行、维修档案和试剂登记、有效期和使用档案。 3.查看冰箱运行温度的记录。 查看资料并现场查看仪器设备运行、试剂使用 等情况，核实标准中各项要求的落实情况。 查看资料和无责自愿仪器、试剂所致的安全 （不良）事件报告制度