动物试验福利伦理审查报告.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件二 动物实验福利伦理审查报告 Application Form For Welfare Ethical Inspection in Animal Experimentation 一、基本信息(Basic Information) 实验项目名称 Name of Research Project 项目负责人姓名 Name of Applicant 职称/职务Professional title 电话/传真 Telephone / FAX 电子邮件 E-mail 单位名称 Name of Institute 动物实验设施名称 Name of Animal facility 许可证编号 No. of License 动物实验设施地点 Address of Animal Facility 实验周期 Experimental Periods From: mm dd yyyy TO mm dd yyyy 二、直接进行动物实验的人员资料(Information of Personnel responsible for animal care use)： 姓名 Name 性别 Gender 职称/职务 Professional title 岗位证书编号 No. of Certi