课件：ICU指南危重症.pptVIP

-*- 重度颅脑损伤 急性肾衰 肝移植 推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级） 推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级） 推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（B级） 肠内营养是肝移植术后的最佳营养途径，很多研究已表明术后早期肠内营养较肠外营养使病人获益更大，并有助于降低感染发生率、减轻对应激的代谢反应、营养支持相关的并发症减少、内脏蛋白合成增加并节省费用。因此，对合并营养不良的肝移植病人，推荐术中置入空肠营养管，术后数小时内即可低速泵入等渗的肠内营养制剂。能口服摄食时，肠内营养逐渐减量，至术后5-7天，过渡到正常经口摄食。 -*- 重症急性胰腺炎 SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，“让肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须予以纠正，肠内营养应作为SAP营养支持的首选方式。现已证实鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。 SAP的常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是肠内营养禁忌症。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替代或补充。大多数病人对葡萄糖及脂肪乳剂的耐受良好。 推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级） 推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级） -*- COPD 推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级） 推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级） 过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。有研究应用商品化的营养制剂作为COPD病人膳食的一部分（三种营养素提供热量分别为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1）。 -*- ARDS1 ARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。 ARDS病人和其他重症病人（如重症胰腺炎，脓毒症sepsis，创伤等）类似，其REE可达到预计值的1.5-2倍。ARDS的原发病如系急性重症胰腺炎、sepsis、创伤等疾病时，伴有REE不同幅度的明显增加。由于大多ARDS病人需要机械通气治疗，这也可使REE增加。 ARDS患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，随即瘦体组织大量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，并同时伴随着血糖的升高，机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调。 ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质（ATP）被消耗，各种离子消耗的增加，摄入的不足，分布的异常，可使病人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素的需求增加。 ARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。 -*- ARDS2 尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。 有研究表明ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合EPA，GLA以及一些抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少BALF（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步的器官功能损伤。有关急性肺损伤和ARDS病人的2项1级临床研究显示：营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。 -*- 心功能不全 早期肠内营养符合正常生理，营养底物从门脉系统供给，同时满足肠道粘膜的营养需要，并可有效避免肠外营养相关的感染和代谢并发症。心衰病人经肠内营养可促进肠道运动、消化和吸收，改善肠粘膜细胞营养。肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用肠外营养。营养支持可选则热卡密度较高的营养配方，在进行肠外营养过程中需加用抑酸剂，并监测心脏功能及肝脏功能指标。及时调整肠外营养的剂量和配方。一旦胃肠道功能恢复，既应逐渐减少或停止肠外营养，尽早过渡到肠内营养或经口摄食。 采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方。一般提供20~30kcal/kg.d。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热