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肺部感染护理查房 泉州医高专重症班 目录 1 病史 2 肺炎相关知识 3 护理诊断 5 护理措施 4 健康指导 基本资料 患者：连XX，男，64岁， 住院号：N182886 入院时间：2017-05-17 10:20 主诉：“反复发热、咳嗽半个月” 现病史 缘于入院半个月前始于无明显诱因出现发热，体温最高40℃，伴咳嗽，呈干咳，咳黄白痰，咳嗽剧烈时感气喘，伴食欲减退、消瘦，饭量是原来1/2,体重较前减轻5kg，无尿少、口干，无盗汗、咯血，无口唇青紫、胸痛等不适。求诊于当地诊所，予肌注及口服治疗（具体药物不详），后改自服“头孢拉定”抗感染。体温退而复升，咳嗽未见明显好转，遂转诊晋江安海医院，查“肺部CT：1.右肺感染，2.双肺上叶肺气肿，左肺上叶肺大疱或肺气囊”，今为求进一步诊治，求诊我院门诊，拟“肺部感染”收住院。发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大便正常，小便正常，体重较前减轻5kg。既往5年前曾因“右肺大泡破裂至气胸”予晋江医院行“右上肺肺大泡切除术”手术治疗，（具体不详），术后恢复可。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史。无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。无冶游史。已婚已育。否认“糖尿病、冠心病、高血压”等家族性遗传病史，否认家族中有“肝炎、肺结核”等传染病史。 入院检查 T：36.5℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：122/76mmHg 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，急性病容，表情痛苦，自主体位,步入病房。肺部呼吸运动正常，肋间隙正常。触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发感。双肺叩诊清音，呼吸移动度正常。双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿性啰音，余肺未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导正常，无胸膜摩擦感。心率82次/分，心律齐，心音正常。脉率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分,双下肢无浮肿，神经系统未检及明显异常。 辅助检查 2017-05-17 血常规：红细胞压积 38.80 %，血红蛋白 138 g/L，中性粒细胞比率 76.90 %，白细胞 5.72 ×10^9/L；急诊生化：钠 134 mmol/L，钾 3.65 mmol/L，葡萄糖 21.31 mmol/l； 手术前检查：纤维蛋白原(FIB) 5.35 g/L：降钙素原 0.05 ng/ml；C反应蛋白 160.3 mg/L； 消化道+泌尿系彩超：轻度脂肪肝，胆囊泥沙样结石 ，胰腺 、脾、 双肾 、双侧输尿管 、膀胱 、前列腺 、双侧精囊腺未见占位。 辅助检查 2017-05-19 心脏彩超：EF（心室射血分数） 67%（正常值：55-65%）心脏结构及血流未见明显异常，左室舒张功能减低。 2017-05-20 血常规：血红蛋白 132 g/L，中性粒细胞比率 52.10 %，血小板 363 ×10^9/L，红细胞 3.92 ×10^12/L，白细胞 5.74 ×10^9/L；C反应蛋白 28.2 mg/L；肝、肾功能：未见明显异常。 辅助检查 2017-05-20 血常规：血红蛋白 132 g/L，中性粒细胞比率 52.10 %，血小板 363 ×10^9/L，红细胞 3.92 ×10^12/L，白细胞 5.74 ×10^9/L；C反应蛋白 28.2 mg/L；肝、肾功能：未见明显异常。 2017-05-23 肺部CT：双肺气肿；右肺上下叶炎症性改变。 入院诊断 1，肺部感染 2，肺气肿、肺大泡 诊疗计划 1.呼吸内科二级护理，肺炎健康教育。 2.完善必要的辅助检查，如血常规、痰培养、血培养等。 3.入院后留取痰、血标本后予“莫西沙星”抗感染，“氨溴索、乙酰半胱氨酸泡腾片”祛痰、止咳等处理。 动态病情 2017-05-17 查体双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿性啰音，结合外院肺部CT故诊断“右下肺炎”。予“莫西沙星”抗感染，“氨溴索、乙酰半胱氨酸泡腾片”祛痰、止咳等处理。 2017-05-18 患者诉咳嗽、咳痰较前好转，咳嗽剧烈时感气喘，无畏寒、发热，无尿少、口干，无盗汗、咯血，无口唇青紫、胸痛等不适。根据急诊生化示葡萄糖 21.31 mmol/l，考虑“2型糖尿病”可能，予监测血糖，完善糖化血红蛋白，进一步明确。根据彩超结果，补充诊断：“轻度脂肪肝，胆囊泥沙样结石 ” 2017-05-19 内分泌科主治医师会诊后示：考虑“2型糖尿病”，建议：1.糖尿病饮食，2.余精蛋白重组人胰岛素（30/70）早14U，晚14U，餐前15分钟皮下注射调节血糖。3.内分泌科随访。以上已遵医嘱执行。 2017-05-