放射诊疗许可证校验申请表德州卫生监督.doc

申请编号： 申请编号： 卫放校申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日 ? ? ? 德州市放射诊疗许可证校验申请表 ? ? ? ? ? 申请单位：（公章） ? ? 填表日期： 年 月 日  填 写 说 明 ? 一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构； 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章； 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名； 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印； 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称； 六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√； 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）； 八、本申请表一式二份。 德州市放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 法人代表 单位地址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 许可有效期 年 月 日 至 年 月? 日 许可项目 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提 交 资 料 1、《放射诊疗许可证》正、副本复印件； □ 2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件； □ 3、校验周期内放射诊疗工作总结； □ 4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况； □ 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告复印件； □ 6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告复印件； □ 7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料复印件； □ 8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告复印件； □ 9、放射事件发生与处理情况。 □ 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 申请单位意见 法定代表人（签字） ?申请单位（公章） ? 年 月 日 审核 机构 意见 经办人(签章) 审核机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 许可 证校验日 期及 编号 校验日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号 下次校验日期： 年 月 日前