中小学生健康监测调查.docVIP

2017中小学生健康监测调查问卷 ??各位家长/同学，您好！ 本调查是为了解学生的生活因素和健康行为，为今后在学校开展健康教育提供依据。请您真实地回答下列问题。您的答案会被保密，没有对错之分，不用担心，请按照自己的真实情况填写！请注意，第一、二部分需由家长填写完成。 问卷中的选择题如无注明均是单选题。每道题目都很重要，请不要漏题！ 基本情况(由家长填写） 1?主要填表人 ?A?父亲???B?母亲???C?父母共同填写???D?（外）祖父/母???E?其他?? 2?您孩子的出生体重:斤两（请填写到两，如7斤5两；0.5Kg=1斤）出生身长：cm 3?孩子母亲怀孕前体重kg，身高cm；分娩前体重kg 4?您孩子在出生后6个月内是哪种喂养方式（母乳和/或配方奶）？ ?A?纯母乳喂养,喂养到第月???B?混合喂养（母乳+配方奶），母乳喂养到第月???C?人工喂养（配方奶）?? 5?您孩子的分娩方式为 ?A?自然分娩???B?剖宫产?? 6?您孩子出生时为 ?A?单胎???B?双胎???C?三胎或以上?? 7?您孩子比预产期超出或提前了多少天出生？ ?A?预产期当天出生???B?超出预产期周天???C?比预产期提前周天?? 8?孩子母亲在怀孕期间有无以下病史： (1)?妊娠期高血压???????????????????A?有???B?无?? (5)?妊娠期甲状腺功能亢进??????A?有???B?无?? (2)?妊娠期糖尿病???????????????????A?有???B?无?? (6)?妊娠期贫血???????????????????????A?有???B?无?? (3)?无妊娠期胆汁淤积症?????????A?有???B?无?? (7)?妊娠期病毒性肝炎?????????????A?有???B?无?? (4)?妊娠期甲状腺功能减退??????A?有???B?无?? (8)?其他疾病？???????????????????????A?有???B?无?? 9?您孩子是独生子女吗？ ?A?是???B?否（如果否，还有个兄弟姐妹? 在家中排行第 ?）?? 10?孩子父亲的文化程度是 ?A?小学及以下???B?初中???C?高中/中专???D?大专/职大???E?大学本科???F?硕士及以上?? ?????孩子母亲的文化程度是 ?A?小学及以下???B?初中???C?高中/中专???D?大专/职大???E?大学本科???F?硕士及以上?? 11?孩子父亲是否近视? ?A?是???B?否???C?不知道（如“否”或“不知道”，请跳至第24题）?? (1)?孩子父亲如果近视，目前左眼视力?????A?＜300度???B?300～600度???C?＞600度???D?不知道?? (2)?孩子父亲如果近视，目前右眼视力?????A?＜300度???B?300～600度???C?＞600度???D?不知道?? 12?孩子母亲是否近视 ?A?是???B?否???C?不知道（如“否”或“不知道”，请跳至第27题）?? (1)?孩子母亲如果近视，目前左眼视力?????A?＜300度???B?300～600度???C?＞600度???D?不知道?? (2)?孩子母亲如果近视，目前右眼视力?????A?＜300度???B?300～600度???C?＞600度???D?不知道?? 13?孩子父亲是否吸烟 ?A?从不吸烟???B?已戒烟一年以上???C?戒烟未满一年???D?正在吸烟?? ?????孩子母亲是否吸烟 ?A?从不吸烟???B?已戒烟一年以上???C?戒烟未满一年???D?正在吸烟?? 14?您家人均月收入是多少元？（注：人均月收入=家庭月总收入÷家庭人口数） ?A?2000元或以下???B?2000-5000元以下???C?5000-8000元以下???D?8000-12000元以下???E?12000-15000元以下???F?15000元或以上???G?不清楚?? 15?您孩子有被医生诊断患有以下疾病吗？ (1)?贫血?????A?有???B?无?? (2)?若有，贫血类型为?????A?缺铁型???B?地中海型???C?其他?? (3)?高血压?????A?有???B?无?? (4)?血脂异常?????A?有???B?无?? (5)?糖尿病?????A?有???B?无?? (6)?若有，糖尿病类型为?????A?Ⅰ型???B?Ⅱ型???C?其他?? ?????您孩子有被医生诊断患有以下过敏性疾病吗？ (1)?哮喘???????????????A?是：首次患病年龄周岁???B?否?? (4)?湿疹????????A?是：首次患病年龄周岁???B?否?? (2)?过敏性皮炎?????A?是：首次患病年龄周岁???B?否?? (5)?荨麻疹???