肾病综合征糖皮质激素应用.docxVIP

肾病综合症激素治疗： 使用原则和方案是：①起始足量 常用药物为泼尼松1mg/(kg·d)（60kg封顶），口服8周必要时延长至12周，②缓慢减药 足量治疗后每2~3周减原始用量的10%，当减至20mg/g时病情易复发，应更加缓慢减量（半片半片减），③长期维持 最后以最小有效剂量10mg/d维持半年左右。可全日亮顿服或两日量隔一日顿服，以减轻副作用。 疗效判定：激素敏感型（8-12周内水肿消退，尿蛋白减少）、激素依赖型（激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴两次以上者）、激素抵抗型（激素治疗无效） 激素副作用：（1）加重感染（2）引起血糖高 要定期复查尿常规（3）诱发高血压 测血压bid （4）类似肾上腺糖皮质功能亢进症：满月脸、水牛背、呈向心型肥胖，四肢相对瘦小，全身出现多毛、痤疮样皮疹、四肢乏力、消肿、低血钾、尿糖等症状。一般在停药后上述症状可逐渐恢复。降糖或补钾疗法（5）诱发或加重溃疡：予保护胃黏膜药物如兰索拉唑（6）精神亢奋、失眠（7）青光眼 联合用药：1.细胞毒药物：环磷酰胺 2mg/(kg·d)，服药3个月后看效果，累积量达到6-8g后停药，主要副作用是骨髓抑制和中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反映、出血性膀胱炎。2.环孢素 属钙调神经蛋白抑制剂，用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治型肾病综合症。常用剂量3-5mg/(kg·d)，服药期间检测血浓度谷值为100-200ng/ml，服药2-3个月缓慢减量，疗程至少1年。副作用肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。停药后易复发。3.他克莫司 同属钙调神经蛋白抑制剂，但肾毒性小于环孢素A，起始剂量0.05mg/(kg·d)，血药浓度保持在5-8ng/ml，疗程为半年至1年。4.麦考酚吗乙酯 常用剂量1.5-2g/d，分2次口服，共3-6个月，减量维持半年，广泛用于肾移植后排斥反映，副作用相对较小。 根据病理类型制订免疫治疗方案： （1）微小病变性肾病(MCD) 又称为脂性肾病，糖皮质激素对微小病变性肾病治疗效果较好。但随着患者年龄增加，糖皮质激素的疗效有下降趋势。 对儿童，推荐泼尼松（龙）口服60mg/㎡/d(不超过80 mg/d)或甲泼尼龙48 mg/㎡/d，治疗4 ~ 6周后（90%的患者尿蛋白可以转阴），剂量调整为隔日泼尼松（龙）40mg/㎡，或甲泼尼龙32 mg/㎡，标准疗程是8周，但停药后易复发，可适当延长维持治疗用药时间。隔日疗法治疗4周后，每月减少隔日治疗剂量的25%，总疗程6个月以上，可降低复发率。 成人近25%的肾病综合征（NS）患者为MCD，糖皮质激素疗效较儿童略差，常需要更长时间的糖皮质激素治疗。治疗起始剂量以泼尼松（龙）1mg/kg/d（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。多数患者于足量激素治疗8周获得缓解，如足量激素治疗8周未获得完全缓解时，排除可逆因素和合并症后，可适当延长足量激素治疗至12 ~ 16周，但需注意防治副作用。完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的5％ ~ 10％。并以每日或隔日5 ~ 10mg或甲泼尼龙4 ~ 8mg，维持相当长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于4-6个月。 （2）局灶性节段性肾小球硬化（FSG） 对于表现为FSG-NS患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变性肾病，但维持治疗时间需酌情延长。单纯激素治疗疗效常有限，且起效较慢，部分和完全缓解率不高，成人中位完全缓解时间为3-4个月。对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。 （3）膜性肾病（MN） MN多发生于成年人。单用激素治疗常常无效或疗效不好，应联合使用免疫抑制剂。一般主张表现为严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖皮质激素。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.5 ~ 1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4 ~ 0.8mg/kg/d，如治疗获得完全或部分缓解，则激素酌情减量并维持，总疗程至少6 ~ 12月。 4）膜增生性肾小球肾炎 （MPGN） 膜增生性肾小球肾炎，又常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗原发性膜增生性肾小球肾炎的疗效不肯定，目前也无较为统一的治疗方案。糖皮质激素治疗可能对改善I型 MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童。 （5）IgA肾病 原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理检查和临床情况选择适当治疗方法，强调糖皮质激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。 24h尿蛋白定量小于1.0g的患者，尚无足够证据表明糖皮质激素治疗有效。 24 h尿蛋白定量介于1.0g ~ 3.5 g，如肾功能正常时，可应用糖皮质激素；如肾功能减退，肾活检病理为活动性的、增殖性病变为主，可以考虑糖皮质激素治疗或