新三板费用资助申请表.doc

PAGE 2 - 企业挂牌补贴申请表 （场外交易市场挂牌企业专用，需提供一式两份） 申报日期： 年 月 日 基本资料 企业名称 企业性质 注册地址 注册资本 办公地址 所属行业 税收征管地 税务登记号 开户银行 账号 联系方式 法人代表 联系电话 E-mail 手机 联系人 联系电话 E-mail 手机 联系地址 申请内容 挂牌市场 □“股交中心” □“新三板” 经费总支出 申请补贴金额 挂牌费 顾问费 监管费 信息披露费 其他费用 挂牌情况 通过内核时间 挂牌时间 推荐机构 财务顾问 律师事务所 会计师事务所 挂牌工作 情况简述 材料清单（以下复印件及打印件均需提供一式两份并加盖公司公章） 1、企业营业执照、税务登记证、组织机构代码证及法人身份证复印件 □ 2、企业与中介机构签订的推荐挂牌协议复印件 □ 3、企业挂牌环节所涉及的费用支付凭证及发票复印件 □ 4、已得到同意挂牌相关证明文件复印件 □ 5、张江园区管委会要求的其他材料 □ 享受其他场外市场政策补贴的情况填报 区域/条线 本公司承诺：上述填报内容及所提供的材料真实、有效，如有虚假，本公司承担由此引起的一切责任。本公司已知晓本政策按照从优不重复的原则，并承诺如未来发现有原未发现但已享受过的同类补贴，予以扣还（另有规定的除外）。 法定代表人签字：