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湖北省“123”企业家培育计划 （民营企业）人选申请表 申请人姓名： 所在单位： 现任职务： 所在市（州）： 中共湖北省委组织部 湖北省经济和信息化信委员会 姓名 性别 出生年月 正面彩色 免冠照片 （2寸） 籍贯 民族 工作时间 党派 加入时间 学历/学位 职务 社会职务 技术职称 全日制 教育 毕业院校/专业/学历 在职教育 毕业院校/专业/学历 身份证号 联系电话 手机 E-mail 通讯地址 邮政编码 所 在 企 业 基 本 情 况 企业名称 所属行业 注册时间 注册资本 万元 主要产品 上一年度 经营状况 从业人数 利润总额 万元 主营业务 收入 万元 上缴税金 万元 资产总额 万元 负债总额 万元 学 习 及 工 作 简 历 要求：从大学开始（已参加国内外培训的经历） 开展技术创新工作及获奖情况 要求：填写已发表论文、著作及承担重点项目情况， 获得奖励或表彰的时间、名称以及级别等 所 在 单 位 申 报 意 见 （盖 章） 年 月 日 县（市、区）经信局推荐意见： （盖 章） 年 月 日 县（市、