中山医院——OCC非罪犯血管干预.pptVIP

ACC/AHA/SCAI指南更新 Circulation, 2013,127(4):529-555. Circulation, 2016,133(11):1135-1147. 挑战指南！最新CULPRIT-SHOCK研究 对于急性心梗合并心源性休克患者，相较于急性期完全血运重建，急性期仅开通罪犯血管，30天全因死亡率或肾脏替代治疗率更低 N Engl J Med, 2017,377(25):2419-2432. 哪些病人/病变要做和怎么？ 这两个问题都是个体化的 患者的个体化和术者的个体化 讨论的关键是： 1：整个冠脉的解剖特点： 2：罪犯血管的位置：右冠罪犯血管又合并心功能不全，往往有前降支的重度病变 3：非罪犯病变的特征：CTO 4：影像学评价：FFR，OCT 5：患者血流动力学和心电的稳定性 6：其它脏器的耐受性：肾功能，出血 病人吃得消吧？ 你能拿下吧？ 总结：可以≠必须 血流动力学稳定的患者完全血运重建可以减少终点事件的发生，但即刻完全血运重建安全性暂不确定（有心源性休克患者死亡风险增高） 总结： Thank you * 下面让我们来看一看为什么我主张：stemi时及时干预非罪犯血管，两个概念：1 空间相对概念 2 时间相对概念 * * * * 换入Runthrough导丝，Sprinter1.5×15mm和2.0*20mm球囊于前降支近中段病变处6-12atm×10秒扩张 * 换入Runthrough导丝，Sprinter1.5×15mm和2.0*20mm球囊于前降支近中段病变处6-12atm×10秒扩张 * * * 2017年ESC指南更新中重点提了4个随机临床试验：PRAMI研究、CvLPRIT研究、DANAMI-3—PRIMULTI研究、Compare-Acute研究。 * CvLPRIT研究是一项非盲、多中心（英国7家中心）、随机、对照研究。连续入选296位STEMI合并多支病变患者并按1:1随机分入非罪犯血管完全血运重建组（术中或出院前，n=150）或仅开通罪犯血管组（n=146)。主要终点为12个月时的全因性死亡，复发心梗，心衰，缺血导致的血运重建的复合终点。次要终点也为复合终点：心源性死亡，卒中，严重出血，造影剂肾病等。患者的基线情况均无统计学差异。 研究结果显示：12个月时完全血运重建组的MACE事件发生率较仅处理罪犯血管组降低50%以上，具有统计学差异。 * 随访12个月后，仅开通罪犯血管组的MACE事件发生率有进一步升高的趋势，对非罪犯血管进行完全血运重建不会增加安全性事件的发生。 * DANAMI3-PRIMULTI研究是一项非盲选，多中心（丹麦2家中心），随机对照研究，连续入选627位STEMI合并多支病变患者并按1:1随机分入FFR指导非罪犯血管完全血运重建组（n=314）或仅处理罪犯血管组（n=313)。非罪犯血管血运重建标准为 50% 直径狭窄 FFR 0.80或 90% 直径狭窄。 该研究的主要终点为3年时的全因性死亡，非致死性心梗，非罪犯血管因为缺血进行血运重建的复合终点；次要终点为3年时的主要终点，心源性死亡，非犯罪血管紧急或不紧急的PCI治疗的复合终点。完全血运重建组的手术时间、造影剂、射线剂量均高于仅处理罪犯血管组，患者临床特征与并发症均没有统计学差异。 * 根据主要终点与次要终点分析：造成FFR指导完全血运重建组复合终点事件更低的主要因素是缺血导致的再次血运重建率降低；完全血运重建组的再次急诊/非急诊PCI率显著低于仅开通罪犯血管组。直接PCI中的完全血运重建可降低患者心源性死亡、再次心肌梗死及再次血运重建的风险，但当非罪犯病变是慢性闭塞病变（CTO）时，完全血运重建并未显示出优势 * 至此，回顾分析2017年以前的研究，并进行meta分析比较完全血运重建与仅开通罪犯血管对临床预后的影响，并比较完全血运重建的三种时间点（PPCI同时、出院前、出院后）对临床预后的影响。 此Meta分析未包含COMPARE-ACUTE研究 * COMPARE-ACUTE研究是一项多国、多中心、随机、对照研究。连续入选885位STEMI合并多支病变患者并按1:2随机分入FFR指导非罪犯血管完全血运重建组（n=295）或只处理罪犯血管＋FFR测量非罪犯血管但不通知术者组（n=590）。非罪犯血管血运重建标准： 50% 直径狭窄 FFR ≤0.80。 主要终点：12个月的MACCE，包括全因性死亡，非致命心梗，血运重建，脑血管事件。次要终点：24和36个月MACCE；12，24，36个月一级终点；12，24和36个月全因性死亡，心梗；12，24和36个月心源性死亡，心梗，血运重建，脑血管事件和大出血等净临床不良事件（NACE）；48小时和12个月大出血；1