保险金申请书.doc

保誠人壽保險股份有限公司理賠申請書 ＊ 理賠申請所需文件及相關注意事項，您可參閱背面說明。 被保險人姓名 被保險人 身分證字號 被保險人 生日 民國 年 月 日 保單號碼 要保人 要保單位 （申請團體險必填） 申請項目 □ 身故 □ 殘廢 □ 醫療 □ 豁免保費 □ 教育年金 □ 收據差額給付證明 □ 其他 意外事故詳情說明 事故地點 事故日期 民國 年 月 日 經過說明 是否報案 □無 □有 報案日期 民國 年 月 日 報案警局 承辦員警 聯絡電話 保險金 支付方式 □ 匯款： 戶名： （限受益人本人）若受益人為未滿七歲之未成年人或為禁治產人，得以其法定代理人或監護人之帳戶為匯款帳戶。 銀行 分行/部 帳號(含科目、檢查碼) 郵 局 存 簿 儲 金 局號 -- 帳號 -- 請依存摺號碼由左至右填寫，空格不補0 若受益人不只一人時，可檢附匯款帳號資料（如存摺影本）。 □ 支票：□郵寄給受益人本人，郵寄地址：同保單收費地址 或指定地址：□□□ □請由業務員轉交 □請由要保單位轉交(團險件適用) 業 務 員 填 寫 欄 本人聲明並確認上述資料正確無誤，並同意 貴公司依上述指定方式匯款或交付支票後，即已履行保險金給付義務。若有因匯款帳戶填寫錯誤、變更、撤銷等原因致 貴公司無法順利付款，遲延責任由本人負擔。 此致　保誠人壽保險股份有限公司 受益人簽名：　　　　　　　　　　　　 身分證字號：　　　　　　　　　　　　　 如受益人不只一人時，均須簽名並註明身分證字號。 法定代理人簽名： 身分證字號： （或監護人） 聯絡電話：( )- 手機： 中 華 民 國 年 月 日 業務單位： 業務員姓名： 登錄證字號： 聯絡電話： 行政助理受理欄 理賠號碼(本欄位由櫃檯受理人員填寫) *C0100102* ＊申請各項保險給付應檢附文件一覽表： 申請項目  應備文件 身 故 殘 廢 醫 療 豁免保費 教育年金 住院醫療 意外醫療 癌症醫療 重大疾病 疾病身故 意外身故 全殘 部份殘廢 實支實付型 日額、定額型 實支實付型 日額、定額型 〈註1〉 〈註2〉 理賠申請書 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 受益人身分證明 ? ? ? ? ? 保險單或其謄本 ? ? ? 被保險人除戶戶籍謄本或死亡診斷書 ? ? 相驗屍體證明書 ? 殘廢/全殘診斷證明書 ? ? 醫師診斷證明書 ? ? ? ? ? ? ? 醫療費用明細及收據 ? ? 病理切片檢驗報告（癌症） ? ? ? X光片（申請骨折津貼） ? 若申請「癌症醫療健康保險附約(CN)」之「癌症手術費用保險金」，需檢附「手術治療費用明細表及收據正本」。 豁免保費：?被保險人身故、殘廢時，應檢附文件同上表身故、殘廢。 ?被保險人初次罹患條款約定之「特定傷病」時，應檢附診斷證明書及病理檢查報告。 實際應檢附文件仍以各保單條款為準。 申請注意事項： 理賠申請書須由受益人本人親自填妥簽名或蓋章，如受益人不只一人時，所有受益人均須簽名或蓋章。 申請理賠之受益人： 如為未滿七歲之未成年者，則由其法定代理人代為簽名或蓋章。 如已滿七歲，但未滿二十歲之限制行為能力者，由受益人本人及其法定代理人簽名或蓋章。 上述由法定代理人簽章之情形，須檢附受益人與法定代理人之關係證明（如戶口名簿）。 如為心神喪失（如植物人）或精神耗弱致不能處理自己事務而被法院宣告為禁治產人者，須由其監護人代為簽名或蓋章，並請檢附法院禁治產裁定書。 申請原因為『失蹤』： 如為非意外失蹤件，申請時請檢附法院「死亡宣告」判決和「全體受益人切結書」。 如為意外失蹤件，除檢附「死亡宣告」判決和「全體受益人切結書」外，另需檢附「意外事故證明」和登記失蹤之戶籍謄本（代替除戶戶籍謄本）。 申請意外身故或全殘件時，為有助於理賠作業，請一併附上「意外傷害事故證明文件」（如警方證明文件）。 因懷孕分娩合併症而申請理賠時，如是於地區醫院或基層醫療院所（含婦產科）接受剖腹產者，請檢附「產前檢查記錄單」及「產時護理記錄」等