化脓性腮腺炎病历模板.docVIP

PAGE PAGE 1 *****医院 姓名：**** 科室：中西科 住院号：0000001**** PAGE PAGE 1 PAGE １ 姓 名：**** 性 别：男 年 龄：30岁 民 族：汉族 住 址：****** 婚 姻：已婚 出生日期：1987.04 证件号码：****** 工作单位：暂无 职 业：农民 详细地址：****** 联系电话：- 联 系 人：**** 关 系：本人 入院日期：2017-04-22 病历完成日期：2017-04-22 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉：发热、头痛、3天，耳痛一天。 现病史：患者于3天前出现发热、（体温高达38.0度左右）头痛、 HYPERLINK /zz/quanshen/a668e.html \t _blank 畏寒、 HYPERLINK /zz/toubu/kou/4fffe.html \t _blank 咽痛、食欲不振、周身困乏。在当地村卫生室按感冒治疗（具体药物和计量不祥），一天后出现右侧耳痛，并发现腮腺以 HYPERLINK /2000-2600-2605-50/ \t _blank 耳垂为中心，向前、 HYPERLINK /pinpai/86394.html \t _blank 后、下发展肿大，状如梨形，边缘不清;局部 HYPERLINK /2000-2600-2605-55/ \t _blank 皮肤 HYPERLINK /zz/qita/a6518.html \t _blank 紧张，发亮发红，皮温增高，触之坚韧，明显压痛。在张口及咀嚼时疼痛加重，为求治疗，遂来我院，门诊以“化脓性腮腺炎”收治入院。患者发病以来，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有呕吐、 HYPERLINK /zz/fubu/a66c7.html \t _blank 腹痛、睾 HYPERLINK /2000-2800-2804-102/ \t _blank 丸 HYPERLINK /keshi/zxy/zhongyi/bc8d8.html \t _blank 肿胀，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母健在，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体 格 检 查 T 36.9℃ 　P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情痛苦。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，右侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部充血，扁桃体稍肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，右侧腮腺触及肿大，触痛，肤温高。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，右侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹肌紧张，压痛反跳痛明显，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛 ，肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 右侧腮腺肿大，以 HYPERLINK /2000-2600-2605-50/ \t _blank 耳垂为中心，向前、 HYPERLINK /pinpai/86394.html \t _blank 后、下发展，状如梨形，边缘不清;局部 HYPERLINK /2000-2600-2605-55/ \t _blank 皮肤 HYPERLINK /zz/qita/a6518.html \t _blank 紧张，发亮发红，皮温增高，触之坚韧，明显压痛。，张口及咀嚼时疼痛加重。 辅 助 检 查 血常规：RBC:4.26×1012/L, WBC:11.5×109/L,Hb:141g/L,PLT：197×109/L。腹部彩超示：肝