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慢性阻塞性肺疾病的诊断和临床评估 　　作者：蔡柏蔷 作者单位：100730北京市，中国医学科学院 北京协和医院呼吸内科 　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸内科的常见病、多发病，根据我国最新的COPD流行病学调查结果，我国≥40岁人群中COPD的发病率为8.2%[1]。但是COPD的临床确诊率并不是相当理想，国外临床研究表明COPD的漏诊和误诊率高达56%～86%[2]。我国医疗工作中肺功能仪应用相对较少，城市医院中诊断COPD时使用肺功能仪的比例平均仅为34%[3]，最近文献报道只有6.5%的COPD患者在诊断过程中应用了肺功能仪[1]。COPD的正确诊断率可能相当不乐观。现在COPD的定义中特别指出COPD是可以预防、可以治疗。应该认识到只有在正确诊断COPD的前提下，COPD才能可以治疗[4]。所以呼吸内科医师尤其要重视COPD的正确诊断。 　　1 COPD的诊断 　　诊断COPD时，首先应全面采集患者的临床病史，包括症状、既往史、接触史。症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。询问既往史时应注意：童年时有无哮喘、变态反应性疾病及呼吸系统感染病史，呼吸系统疾病家族史，COPD急性加重和住院史，其他疾病病史，如心脏、外周血管和神经系统疾病，及其他非特异性症状，如体质量下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和晨起头痛;有无危险因素(如有害颗粒吸入史和环境污染)接触史，尤其要注意吸烟史及职业史等。COPD早期体征可不明显，随疾病进展，可有以下肺气肿的体征：两肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干性啰音，两肺底有湿啰音;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰时可见下肢水肿、肝脏增大[5]。 　　COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。临床上COPD诊断的关键症状为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难及危险因素接触史。现在对COPD的症状特点有更为深入的见解，2006年COPD全球倡议(GOLD)强调每个COPD患者的临床病情取决于症状(特别是呼吸困难和运动能力的降低)严重程度、全身效应和患者患有的各种合并症mdash;mdash;而并不是仅仅与气流受限程度相关[6]。 　　从COPD定义出发，存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件，临床上凡是具有吸烟史，和(或)环境职业污染接触史，和(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难(尤其是运动后呼吸困难)的患者，均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可无明显的临床症状和体征。所以肺功能检查在诊断COPD时起了至关重要的作用，临床上COPD的诊断应该得到肺功能检查的证实。目前肺功能检查是诊断COPD的金标准，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗效果等均有重要意义。 　　检查肺功能时，判断患者有无气流受限是以第1秒用力呼气容积(FEVl)与用力肺活量(FVC)之比(FEVl/FVC)的数据来确定的。肺功能检查时首先应吸入足够剂量的支气管舒张剂(如吸入400 Μg的沙丁胺醇)，如果FEV1/FVC70%，表明有气流受限存在并且不可逆，可以诊断为COPD。FEVl/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVl占预计值的百分比(FEV1%)是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，重复性好，为COPD肺功能检查的基本项目。气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度。由于FEVl下降与气流受限有很好的相关性，故FEVl的变化是严重度分级的主要依据。此外，还应考虑临床症状及合并症的程度。目前COPD的临床严重度分为4级[6]，见表1。 　　这里需指出，现行的COPD肺功能诊断指标在老年患者中还存在一定的问题 [7]：最新研究表明，使用支气管扩张剂后FEV1和FVC均随着年龄的增加而下降，并随着身高的增加而增加。由于这一比值随着年龄的增长而下降，因而有可能过度将正常老年人诊断为轻度COPD患者。表1 COPD病情严重程度分级 　　关于鉴别诊断，当今国内外COPD指南均强调COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。认为：虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征;但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者;而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低[5]。 　　2 COPD病情严重程度以及治疗效果的临床评估 COPD患者治疗时，如何评价病情严重程