放射诊疗许可变更申请表西安卫计委.doc

附件1 申请类别：变更法人（负责人） □ 变更设备 □ 放射诊疗许可变更申请表 申请单位(盖章) 申请日期 西安市卫生和计划生育委员会制 填表说明 1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。 2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：介入放射学、X射线影像诊断等。 3.凡文字后有 □ 者，应当在相应项目后的方框中打√ 。 4.射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）等主要性能参数。 5.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订好后报西安市卫生和计划生育委员会审查。 申请单位应提交的资料 1.变更法定代表人或负责人：（1）需提交相应任命文件或变更后的《医疗机构执业许可证》复印； （2）放射诊疗许可证正、副本。 2.变更设备：增加设备：（1）放射诊疗许可证正、副本； （2）提交新增放射诊疗建设项目竣工验收合格证明材料； （3）新增专业技术人员一览表及任职资格证书（复印件）； （4）新增放射诊疗设备防护和性能检测报告。 注销设备：放射诊疗许可证正、副本。 放射诊疗许可变更申请表 医疗机构名称 经济类型 地 址 邮 编 统一社会信用代码 法定代表人 身份证号码 联系人 电 话 机构总人数 放射工作人员数 申请 变更 类别 1、变更法定代表人 □ 或负责人 □： 原法人或者负责人姓名 现法人或者负责人姓名 2、变更设备： （1）增加 X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 增加介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ （2）注销设备： 注销 X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 注销介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ 增加 射线 装置 情况 装置 名称 型 号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 注销 射线 装置 情况 装置 名称 型 号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 卫生 计生 行政 部门 审批 意见 经办人(签名)： 卫生计生行政部门(盖章) 负责人（签名）： 年 月 日 许可 证编 号有 效期 编 号： （ ）卫放证字[ ]第 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日 放射诊疗工作人员相关情况一览表 单位名称（盖章）： 序号 姓名 性别 工作科室 任职专业 任职资格 证书编号 职业健康 体检日期 体检结果 防护知识 培训日期 放射工作 人员证号 备注 注：填写不完的可另附续表