从指南的更新看高血压的管理策略-.pdfVIP

2013 年更新的高血压指南重磅来袭，至少有三大指南进行了更新，分别是美国高血压 指南 JNC8、欧洲高血压指南，加拿大高血压指南。那么国际上这些指南的更新为高血压的 管理指出新的方向，对我国高血压临床实践具有重大意义。临床中，应该将国际高血压指南 正确的运用到工作中。 高血压是一个全球性疾病，按照世界卫生组织的统计，全球约有 15 亿的成年人正在受 着高血压的影响，50 岁以上的人群高达50%，所以高血压是一个全球的问题。血压控制不好 会导致脑血管死亡和心血管死亡。来自于世界卫生组织的报告显示，62%的脑血管病死亡是 由于血压控制不良，49%的缺血性心脏病死亡是由于血压控制不良 （图1）。所以有效的控制 血压，已经作为全球的公共健康问题。对此，不同的国家都先后推出了自己的指南来有效的 管理血压。在2013 年，至少有三大指南进行了更新，一个是美国 JNC8 的公布，一个是欧 洲高血压指南，一个是加拿大高血压指南。 图1 高血压导致死亡的概率 （一）欧洲高血压指南 2013 ESH/ESC 高血压管理指南更新，包括8 大要点： （1）更加重视循证证据； （2）心血管危险分层更加全面：强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临 床并发症对评估总体心血管危险的意义； （3）强调家庭血压监测以及动态血压监测的重要性； （4）更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测； （5）强调降压治疗的早期干预； （6）降压目标值趋于保守； （7）起始药物治疗更加开放； （8）更加关注老年患者等特殊人群。 （二）美国高血压指南 1. 美国有效科学管理声明提出的背景 美国2013 年的心血管学会 （AHA/ACC/CDC）进行了高血压控制有效科学管理声明。在这 个声明中，提出了一些新的概念。美国的营养健康调查发现，从2007 年到2013 年，高血压 的治疗率已经达到了74.9%，但是它的控制率仍然很低，仅仅为52.5。由于美国有50%的患 者血压仍然没有控制，有46%的高血压患者患有心血管疾病。有72%的高血压患者患有中风， 也说明高血压导致的心血管脑性事件非常重要。与此同时，在2008 年进行的调查发现，由 于高血压所导致的直接或间接的经济支出的高达699 亿美元。这就为美国AHA/ACC 科学声明 中提出的制定背景。 2. 科学声明的治疗目的 美国科学声明的治疗目的是：力争在个体和群体两个层面达标。尽管有些证据和共识强 调了高血压的治疗和达标的重要性，而且治疗的手段是多样的，但是如何从个体和群体层面 使血压达标，仍然是面对巨大的挑战。为了达到这样一个目标，在科学建议中提出了一个简 便的目标水平，就是大多数高血压患者血压控制到140/90mmHg 的目标。但是对于一些特殊 人群，如黑人、老年人、心功能不全者、糖尿病和慢性肾病的患者，目标值更低一些会更好。 对于高血压患者，除了生活方式干预以外，也提出了对靶器官损害和合并心血管疾病要进行 评估。特别推荐了对高血压患者，应当自我监测血压，也提出了降压药物的选择，应该考虑 适应证。所以在科学建议中，提出了目标、人群、我监测血压，也提出了对适应证的控制问 题。 在这个科学声明中，非常简单的进行了两个区分。一个就是一级高血压，强调了生活 方式干预，如果生活方式干预无效，考虑用噻嗪类利尿剂给予治疗。而对于二级以上的高血 压，推荐一开始就联合药物。那么在联合药物中，推荐泌尿剂加上RAAS 系统抑制剂。 3. 美国的JNC8 高血压指南特点 美国的JNC8 高血压指南是目前称之为比较简单的、又有四最之称的一个新的指南。 （1）耗时最长的指南：从JNC7 2003 年到JNC8 2013 年，相距10 年才推出新的指南。 （2）最经典的指南：它的全文只有14 页，有45 篇文献，回答了3 个科学问题，提出 了9 个推荐，是非常简易的指南。 （3）最具可操作性，可执行性，和临床实践最强的一个指南。因为除了将年龄小于60 岁的老年人，目标选为140/90mmHg 以外，大于等于60 岁的老年患者，血压控制目标定位小 于150/90 mmHg。 （4）回顾了循证医学最多的一个指南：证据均来自于随机对照研究。 4.从JNC7 到 JNC8 的变化 （表1）