妊娠期甲离减治疗.ppt

2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值 * * 影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。采用DPC试剂、Abbott试剂、Roche试剂和Bayer试剂的孕早期TSH参考值上限分别为3.93、3.60、5.17、4.51 mIU/L。 * 为了方便临床观察和治疗，如何诊断妊娠期临床甲减，指南也给出了明确的诊断标准。 * * * * * * 与妊娠期临床甲减一样，指南同样指出：妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是在治疗方面，指南保持中立态度，不反对也不推荐。 推荐3-2（推荐级别：I）：妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。 * * * 虽然有研究显示L-T4治疗可以显著降低流产发生率和早产发生率。但是从临床疗效和安全性方面来说，是否给予L-T4治疗，目前证据仍显不足。 推荐5-3（推荐级别：C）：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗。 * * 临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？ 临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。 推荐2-6（推荐级别：B）：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。 * 妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少。临床甲减孕妇产后L-T4剂量应恢复至孕前水平。 推荐2-9（推荐级别：B）：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。 * 在妊娠期临床甲减疾病介绍部分，我们可以看出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，必须接受治疗； * * 妊娠期临床甲减的诊断标准 推荐2-1 妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。 推荐级别：A 推荐2-2 如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。 推荐级别：B 指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的 推荐2-3 妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险 证据肯定，必须给予治疗 推荐级别：A 妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗 推荐2-5 妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗 不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗 推荐级别：A 胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平。 L-T4是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂， L-T4对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。 FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的1.5倍水平。 妊娠期临床甲减的治疗目标 孕晚期 0.1-2.5 mIU/L 孕中期 孕早期 0.2-3.0mIU/L 0.3-3.0mIU/L 推荐2-4 TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。 推荐级别：A 妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：50-100?g/d 根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标 对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常 合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量 治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH2.5 mlU／L的标准。 手术或131I治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病平均增加量较少。 L-T4应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4 小时以上。 妊娠期亚临床甲减 包括三种情况： ①亚临床甲减：血清TSH增高，FT4正常； ②低T4血症：血清TSH正常，FT4减低； ③TPOAb阳性。 三种情况，可以单独存在，也可以重叠存在。 TPOAb阳性与PPT、PPD、流产、胎儿智力发育减低正相关 TPOAb阳性孕妇仍存有轻微甲减 TPOAb通过胎盘进入胎儿体内，抑制TPO活性，减少TH分泌，影响智力 因此，文献建议TPOAb