快速性心三律失常的诊疗2013.7.ppt

快速性心律失常的诊疗 正常心电图特点 P波：大部分导联呈钝圆形，导联I、II、aVF、V4-6 直立，aVR倒置；其余导联双向 ；振幅：肢导＜0.25mV；胸导＜0.2mV ；时间：＜0.12秒 P-R间期：从P波起点至QRS波群的起点，时间0.12-0.20秒 QRS波群 ：时间：0.06-0.10秒；波形：在I、II、III导联其主波一般向上；在aVR导联主波向下 ；正常人胸导R波自V1 - V6 导联逐渐增高；S波逐渐变小； V1、V2、V3出现Q波应视为异常，V5、V6看不到Q波应视为异常；振幅：I 导联的R波小于1.5mV，aVF导联的R波小于2.0mV，胸导的R波小于2.5mV ST段：正常多为一等电位线，一般下移不应＞0.05mV；上抬在肢体导联及V4-V6导联不应＞0.1mV T波：方向：大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4 - V6导联向上；aVR导联向下；振幅：I、II、V4 - V6导联不应低于同导联R波的1/10 心律失常治疗的观念演变 处 理 策 略 要考虑的问题： -哪一种心律失常？ -血流动力学？ -器质性心脏病？ -心肌缺血或心功能不全？ -诱发因素？ -预后？ -是否需要治疗？ -如何治疗？ 处理的原则： -基础疾病，诱发因素处理 -循征医学的证据 -指南的建议 -与具体患者的情况相结合 治 疗 方 法 预防心律失常的上游 - 糖尿病 - 高血压 - 高脂血症 针对心律失常的病理生理 - ARB/ACEI - Statins - ? blocker 窄QRS波心动过速急诊处理 房颤的急诊处理 宽QRS波心动过速急诊诊治 几种常见的窄QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART） 窄QRS波心动过速 是指QRS波时限≤120ms， 频率≥100bpm的心动过速 95％为室上速，起源于束 支分叉以上 5％室速，特别是儿童基 底部起源的特发性室速可 小于120ms 窄QRS心动过速类型 房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）： 30-40% 房性心动过速 （AT）： 5-10% 窄QRS心动过速的鉴别诊断 QRS时限120ms 多为室上性，不排除室性 经食管导联标记P波、观察颈动脉窦按摩或腺苷反应，有助于鉴别 宽QRS心动过速的鉴别诊断 首先考虑室速，但不能排除特殊类型的室上速 （如合并室内阻滞、预激或室内传导差异） 室速的心电图特征： 1、房室分离且室率快于房率 2、心室融合波 3、心室夺获 室上速经旁路前传，室上速合并束支阻滞，室上速使用Ⅰa、Ⅰc类抗心律失常药物时，QRS波宽度可大于0.14秒 按心律失常性质分类 快速性室上性心律失常 窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速 房扑或房颤伴快室率 快速性室性心律失常 室性心动过速 室扑或室颤 某些室性早搏 窦性心动过速 诊断：1、窦性心律 2、心率大于100次/分 病因：1、发热、心衰、缺氧、贫血、甲亢、 神经官能症、药物、毒品、嗜铬细胞 瘤等，导致窦房结自律性增高； 2、窦房结自主神经调节异常，交感张 力增高 窦性心动过速---处理 针对病因 必要时加用减慢心率药物 （β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂） 窦房结导管消融或改良 室上性心动过速 （PSVT） 室上性心动过速----发病机制 冲动起源异常：异位自律性增高 触发活动异常：复极过程中的紊乱所致后除极电位（多源性房速） 折返机制：大部分室上速的发病机制 室上性心动过速----诊断 病史：心悸（是否阵发性，如何诱发或终止），有无晕厥，迷走神经刺激反应，其他器质性心脏病症状等 查体：有无器质性心脏病体征 心电图：完整性（发作和无发作时） Holter： 经食道或心内电生理检查： 阵发性室上性心动过速