下垂体机能低下症更新.DOCVIP

　症　候　性56-7　下垂体機能低下症　臨床調査個人票　　　　　（1．新規） 　症　候　性 ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明 2.大 3.昭 4.平 年　 　月　 　日生 （満　　　歳） 氏 　名 住　　所 〒 TEL ( ) 出　　生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　時頃 初診 年月日 1.昭和 2.平成 年　　月　　日 保険 種別 1.政 2.組 3.共 4.国　5.介　6.高 身体障害者手帳 1.あり（等級　　級）　2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　　）　2.要支援　　3.なし 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 受療動向 （最近６か月） 1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院（　　／月）　4.往診あり　5.入通院なし　6.その他（　　　　 ） 家　族　歴 近親結婚：　１．あり　　２．なし　　３．不明 血族内発症：　１．あり　　２．なし　　３．不明　　ありの場合（続柄　　　　　　　） 発症と経過（具体的に記入）