贵州省病原微生物实验室备案登记表(样表).docxVIP

PAGE 11 PAGE 附件1： 贵州省病原微生物实验室备案登记表 实验室名称 生物安全防护等级名称 设立单位 联系电话 报送备案日期  贵州省卫生厅制 填表须知 1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 2．本表格填写一式三份，同时附电子版。 3．无实验室设立单位盖章和法人签名无效。 4、有关栏目空格纸面不敷，可另附页。 一、实验室概况 实验室名称 设立单位名称 单位地址 邮政编码 单位电话 传 真 实验室负责人 性别 出生年月 职 称 学历 专 业 毕业院校 联系电话 E-mail 工作部门 实验室工作 经历 培 训 经 历 二、实验室基本情况 防护级别 面积（M2） 工作人员数量 联系人 联系电话 三、实验室管理情况 1．生物安全管理委员会 负责人姓名 年 龄 学 历 专 业 职 务 成员姓名 年 龄 学 历 专 业 职 务 2．管理体系文件 3．上岗证制度 4．拟开展的第一类、第二类病原微生物 实验活动的危害风险评估： 5．实验室突发事件应急预案： 注：1．如成立有生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件； 2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件； 3．如实行上岗证制度，请附上岗证式样； 4．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告； 5．实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，则需附预案。 四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等） 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 五、实验室主要检测设备 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 六、实验室主要实验活动 实验活动名称 涉及的 病原微生物 危害程 度分类 活动类别 工作 性质 注：1．危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中的分类填写 2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写， 如艾滋病毒抗原检测的活动类别则为未经培养的感染性材料的操作。 3．工作性质按检测、科研、教学、生产（包括制备）等分类填写。 七、实验室生物安全管理体系文件 1、生物安全管理手册 文件总数： 序号 文 件 名 2、生物安全手册 有 文件总数 序号 文 件 名 3、标准操作程序 文件总数： 序号 文 件 名 真实性声明 本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权，保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人有有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。 实验室设立单位（盖章）　 　法定代表人（负责人）签字：　　　　　 年 月 日 单位主管 部门审核 意 见 （盖章） 年　 月　 日 备 案 部 门 意 见 （盖章） 年　 月　 日 备案登记编号 有效期自 年 月 日至 年 月 日