嘉兴市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定审批表.doc

嘉兴市职工因病或非因工劳动能力鉴定申请表 　　　　　　　 现（或原）用人 单位名称 单 位 性 质 照 片 其 它 姓 名 性 别 出 生 年 月 参加工作时间 现任职务 （工种） 用 工 性 质 身份证号码 伤病发 生时间 病 休 时 间 职工基本养老 保险缴费年限 医疗期或医疗终结时间 月 申请鉴定次数 □次 诊断疾病（或职业病）名称 申请事项 病退：□ 退职：□ 其它： 职工或者其 近亲属信息栏 联系人姓名： 联系电话： 联系地址： 邮编：□□□□□□ 用人单位信息栏 联系人姓名： 联系电话： 联系地址： 邮编：□□□□□□ 申报事项确认栏 职工或者其近亲属意见及签名： 年 月 日 申请单位意见及盖章： 年 月 日 申请因病或非因工丧失劳动能力鉴定须知 1、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请；现有用人单位按现单位名称填写；现为自谋职业人员，填写原用人单位名称； 2、职工因病或非因工丧失劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真填写，且在表格右上角粘贴工伤职工本人一寸彩色近照1张；有用人单位的必须盖章签意见；□填写数字或打“√”； 3、职工本人或者其近亲属签名的职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请书1份；（请用A4纸书写，格式见样本因病或非因工劳动能力鉴定申请书）； 4、工伤职工身份证复印件1份； 5、医疗机构出具的病历资料（原始病历、诊断证明、病理诊断报告单、检验报告单、影像学报告单，出院小结）原件及复印件1份；【肿瘤病患者，须携带手术纪录、病理报告，未进行手术治疗的，应提供确诊病情的相关化验结果、影像学资料；癫痫病患者，须携带系统服药治疗2年以上的就诊病历；慢性器质性精神障碍患者，须携带系统治疗2年以上的就诊病历；精神分裂症、难治性情感障碍等内源性精神疾病，须携带系统治疗5年以上的就诊病历】； 6、与诊断疾病有关的各种原始片：X光片、CT片、MRI片等； 7、职工近亲属申请劳动能力鉴定时，需提供与工伤职工本人近亲属关系的有效证明材料及近亲属本人身份证复印件1份； 联系电话：0573嘉兴市南湖区凌公塘路1683号，嘉兴市行政审批服务中心四楼。 因病或非因工劳动能力鉴定申请书 嘉兴市劳动能力鉴定委员会： 我叫***，（原）在**********单位工作，****年**月**日被诊断为**********，经过系统治疗，仍无法正常工作，现申请丧失劳动能力鉴定。 职工本人（或者其近亲属）签名：＊＊＊ 年 月 日