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外科实习作业 王玺 杨杨 杨晓刚 一般资料 * * 姓名：唐某某 性别：男 年龄：57岁 籍贯：陕西省合阳县 职业：司机（已退休） 主诉：发现左腹股沟区肿块2年余。 现病史：2年前感左腹股沟区皮肤刺痛且发 现左腹股沟区肿块，约核桃大小，平卧时消失，站立、咳嗽时出现，有便秘，无腹痛、腹泻，无发热，无胸闷、气短，于私人医院就诊，诊断“腹股沟斜疝（左）”，建议住院治疗，未治疗，自购疝腹带治疗。1年前于县医院就诊，建议住院治疗，未治疗，一直佩戴自购疝腹带治疗。为进一步诊治，今来我院，门诊以“腹股沟斜疝（左）”收住。发病以来，夜休食纳均可，二便如常，无明显体重变化。 既往史：既往体检，否认“结核，肝炎”等传染病，否认“糖尿病”等慢性疾病，发现血压高，最高达140mmHg/110mmHg，有吸烟史。否认重大外伤，30年前因腰椎骨软骨瘤行手术治疗，无特殊食物及药物过敏史，无输血史。 家族史：家族中无“结核病”“糖尿病”“肿瘤”“高血压”等病史，无类似病史，无精神病及家族遗传史。 体格检查：体温36.4℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压170/110mmHg，体重65kg，发育正常，营养中等，甚至清晰，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜颜色正常，无黄染、水肿、皮疹、瘀点、紫癜及皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，毛发分布无异常。全身及局部淋巴结未触及。头颅大小及形状如常，无肿块、压痛、瘢痕，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射及辐辏反射存在，耳廓无畸形，乳突无压痛，鼻外形无异常。咽无充血，扁桃体无肿大，颈项对称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软无强直，气管居中，甲状腺不大，质中，无压痛，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张及皮下气肿，双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心浊音界不大，心率71次/分，律齐，心音不亢，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。脉搏有力，脉率规则，无奇脉和交替脉，无水冲脉和动脉异常搏动。腹部及外生殖器查体见专科检查。肛门、直肠未检查。脊柱无畸形、压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。跟腱及膝腱反射正常，babinski征，brudzinski征、chaddock征，gordon征等病理征均未引出。 专科检查：腹平坦，腹壁静脉未见曲张，未见明显胃肠型及蠕动波，服软无肌紧张，肝脾未触及肿大，全腹无压痛及反跳痛，未触及异常包块，移动性浊音阴性，叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-4次/分。站立位见左侧腹股沟区有一肿块突出，呈球形，皮肤无红肿，肿块未降入阴囊，约3*3*3cm，质软，可还纳，无压痛，外环口可容一指半，按压内环口，嘱其咳嗽，肿块不突出，有冲击感。双侧睾丸可触及。 辅助检查：超声示：左侧腹股沟疝（左侧腹股沟区可探及一大小约35*14mm异常回声，边界清晰，形态欠规则，内部回声欠均匀，与腹腔相通，可随呼吸运动而移动。右侧腹股沟区未探及异常回声。双侧腹股沟区未探及明显肿大淋巴结。） 初步诊断： 腹股沟斜疝（左） 高血压病2级（高危） 修正诊断： 腹股沟直疝（左） 高血压病2级（高危） 诊断依据： Ⅰ 1.男，57岁； 2.站立位见左侧腹股沟区有一肿块突出，呈球形，质软，可还纳，无压痛，平卧时消失； 3.肿块未降入阴囊。 Ⅱ 1.体格检查血压170/110mmHg； 2.男性，57岁； 3.有吸烟史。 所行手术：左侧腹股沟斜疝填充式无张力修补术 手术指征：左侧腹股沟区可复性肿块 术前评估：1.有慢性便秘，但近来有好转；无腹水、慢性咳嗽、排尿困难等腹内压增高的情况，无腹部损伤及手术史； 2.无因疝发生嵌顿或绞窄引起的肠梗阻，无电解质紊乱及中毒症状； 3.无糖尿病及其他疾病，无特殊药物过敏史； 4.综上，无特殊手术禁忌，术前谈话已进行，术中术后风险与意外已经告知，患者及家属同意手术。 *