二类疫苗知情同意书.docVIP

流感病毒疫苗接种知情同意书 【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后易引发并发症甚至死亡。 【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。 【接种禁忌】 1. 对鸡蛋和该疫苗所含任何成分过敏者，或有其它过敏史者。 2. 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。 3. 妊娠期妇女（以说明书为准）。 4. 患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林-巴利综合征病史者。 5.具体参照生产厂家说明书。 【不良反应】 1. 常见不良反应：接种后24小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。 2. 罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。 3. 极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。 【注意事项】 1. 家族和个人有惊厥史者、慢性疾病急性发作者、有癫痫史者。 2. 注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗。 3. 注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。 4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5. 本疫苗自愿自费接种。 6. 接种后请在现场留观30分钟。 7. 接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。如有不明事项请咨询接种医生。 本次接种为 生产的 疫苗，批号： 。 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 受种者/监护人已阅读并理解以上内容；受种者健康状况良好（是□/否□）： ■ 同意选择接种（请在方框内打“√”）： ①国产流感病毒疫苗 □； ②进口流感病毒疫苗 □ 受种者/监护人（签名）： 日期： 年 月 日 ■ 不同意接种。受种者/监护人（签名）： 日期： 年 月 日 接种者/医生（签名）： 日期： 年 月 日 本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。 口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书 【疾病简介】轮状病毒胃肠炎是轮状病毒引起的一种婴幼儿和成人急性腹泻，其特征为呕吐、发热、水样腹泻，严重可导致脱水，甚至死亡。 【疫苗作用】预防A群轮状病毒感染引起的腹泻，不预防其他群轮状病毒和其它微生物感染引起的腹泻。 【接种禁忌】 对该疫苗所含任何成分过敏者。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 【不良反应】 常见不良反应：一过性轻度呕吐和腹泻，一过性发热。 罕见不良反应：中毒发热，持续呕吐、腹泻超过3天或腹泻超过5次/天。 极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜。 【注意事项】 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、过敏体质者慎用。 注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。 急慢性胃肠道疾病患者应暂缓接种。 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 本疫苗自愿自费接种。 接种后请在现场留观30分钟。 接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。如有不明事项请咨询接种医生。 本次接种为 生产的 疫苗，批号： 。 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 受种者/监护人已阅读并理解以上内容；受种者健康状况良好（是□/否□）： ■ 同意接种。 受种者/监护人（签名）： 日期： 年 月 日 ■ 不同意接种。 受种者/监护人（签名）： 日期： 年 月 日 接种者/医生（签名）： 日期： 年 月 日 本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。  肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书 【疾病简介】手足口病是由肠道病毒引起的传染病，其中以肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16型（CA16）最为常见。手足口病多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿一周左右自愈，少数重症患儿可见神经系统感染引起的神经源性肺水肿、心肺功能衰竭、