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直肠癌 carcinoma of rectum ——尹雪梅 概述 直肠癌是指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌第二位。 因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。 直肠的解剖位置 病因 饮食习惯 与高脂肪、高蛋白、低纤维饮食有关；摄入过多腌制食物。 遗传因素 20%-30%病人有家族史。 癌前病变 腺瘤癌变、溃疡型结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。 分型 大体分型 肿块型 溃疡型 浸润型 组织学分型 腺癌 粘液腺癌 未分化癌 其他：腺鳞癌、鳞状细胞癌，临床罕见。 直肠癌可在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，分化程度并非完全一致，这是直肠癌的组织学特征。 流行病学特点 ?比结肠癌发病率高，约 1.5 ：1 低位直肠癌比例高，可占 75 ％ 青年比例高，可达 15 ％ 扩散与转移 直接浸润 淋巴转移 血行转移 种植转移 Dukes分期 A期癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。 B期癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 　　 C期癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移； C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。 　　 D期癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。 临床表现 ?直肠刺激症状：排便习惯改变，次数增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。 肠腔狭窄症状：便细，不全肠梗阻 临床表现 ?癌肿破溃感染症状：大便表面带血或黏液，脓血便。 症状主要有：便血，便频，便细，黏液便，肛门痛，里急后重，便秘。 早期直肠癌的临床特征 主要为便血和排便习惯改变 在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占 85% 可惜往往未被病人所重视 当时作肛指检查，多可触及肿块 中、晚期直肠癌的临床特征 ?中、晚期直肠癌患者一般常见食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状 排便次数增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状 癌肿增大可致肠腔狭窄，出现肠梗阻征象 中、晚期直肠癌的临床特征 癌肿侵犯膀胱，可致排尿困难、尿频、尿痛等症状。 侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛。 转移至肝脏时，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。 辅助检查 ?直肠指检：是诊断直肠癌最直接和主要的方法 ，约 75% 的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。 辅助检查—内镜检查 直肠镜检查：在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。 乙状结肠镜检察：适用于?位于直肠中、上段，手指无法触到的癌肿。 纤维结肠镜：在明确直肠癌诊断需手术时应行纤维结肠镜检查，结直肠癌多发癌可达 10 ％，可同时取活检?。 辅助检查 影像学检查 CT 腹部B超 实验室检查 血液检查 肿瘤标志物——癌胚抗原CEA：主要用于预测直肠癌的预后和检测复发。 大便隐血试验 可作为高危人群的初筛方法及普查手段。 治疗措施 ?采用以手术为主，结合化疗、放疗等治疗手段的综合治疗，对降低肿瘤的局部复发率和远处转移率。 手术方式——根治型 经腹会阴联合切除（ Miles 手术） ?? 适用于距肛缘不足 7cm 的直肠下段癌 ? ?切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤 血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结 ? ? 腹部作永久性结肠造口（人工肛门） ? ? 此手术切除彻底，治愈率高 手术方式——根治型 直肠癌前侧切除术（ Dixon 手术） ? ? 适用距肛缘 7cm 以上的直肠癌 ? ? 在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端 ? ? 此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。当今吻合器的使用使低位吻合成为可能 ? ? 原则上以根治为目的，要求远切缘距癌肿下缘 3cm 以上 手术方式——姑息型 Hartmann 手术 ：如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除缝闭直肠远切端并取乙状结肠作造口（ Hartmann 手术）。 如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。 术前护理 心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 充分的肠道准备 术前3日给肠道抗生素抑