医保欺诈行为地主动发现.docVIP

标准实用文案 文档 医保欺诈行为的主动发现 【摘要】在医疗保险领域中，医疗保险是关系到国计民生和国家发展的重大问题，维持医疗保险基金的收支平衡、对基金运营进行有效监管，以保证基金安全运营对医疗保险的发展、完善和社会稳定发展有重要影响。医保信息化构建了较为完整的医保数据仓库，为数据挖掘技术的应用打下了良好的基础。本篇论文利用数据挖掘中的聚类分析方法，以及二元回归分析根据实际情况建立数学模型，分析医疗费用记录中医保欺诈记录。 骗保人进行医保欺诈时使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医； 异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具 本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。 医保欺诈行为在本数据中反映主要有以下几类： 一、病人消费等级高（消费等级：病人每张账单的平均消费额/该病人对应的病人科室的每张账单的平均消费额）； 二、消费频率大（消费频率：病人一个月总账单数/该病人对应的病人科室的总账单数）； 三、一张卡在一定时间内反复多次拿药； 四、病人死后医保卡依旧有消费记录； 五、一张卡多人使用； 六、单张处方药数量大 七、单张处方药的费额大 八、病人一个月内平均每张账单药品数量大和价格高 ； 九、一个月内买药的总消费额大； 十、一个月内买药的总数量大十一、病人死亡后医保卡依旧有消费记录等。 本文重点分析以下三类： 1.对于病人消费等级高和消