肾动脉狭窄诊断和处理中国专家共识.pptVIP

一 、肾动脉狭窄定义 肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥ 50%，狭窄两端收缩压差≥20 mmHg或平均压差≥10 mmHg。临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。 ? 二、肾动脉狭窄分类 肾动脉狭窄一般分为动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性，后者以大动脉炎和纤维肌性发育不良最为常见。 三、肾血管性高血压的药物降压治疗 （1）可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。 ? （2）ACEI/ARB 可用于单侧肾动脉狭窄，而单功能肾或双侧肾动脉狭窄慎用。 ? （3）利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。 ? 四、血管重建治疗 ? 1、狭窄程度 肾动脉狭窄到何种程度必须进行血管重建，目前尚无一致意见，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50％。 ? 对于肾动脉直径狭窄50％~70％的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差20mmHg?或平均压差10 mmHg?为准。直径狭窄70％是比较有力的解剖学指征。 ? 2、临床指征 （1）严重高血压（持续高血压Ⅱ~Ⅲ级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受； ? （2）单功能肾或双侧肾动脉狭窄合并肾功能不全； ? （3）单功能肾或双侧肾动脉狭窄肾功能恶化； ? （4）一过性肺水肿； ? （5）不稳定性心绞痛。 3、相对禁忌证? （1）患肾长径≤7 cm；? （2）尿液分析发现大量蛋白（≥2+）。? （3）血肌酐≥ 3.0 mg/dl。 （4）患肾估算肾小球滤过率≤10 ml/（min·1.73 m2）。? （5）肾内动脉阻力指数≥0.8。? （6）超声、CT血管造影或磁共振成像显示肾实质有大片无灌注区。? 四、治疗 首选方法为经皮介入治疗。 血管外科直视手术仅适用于某些特殊情况：病变不适合行介入治疗，病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建，介入治疗失败的补救措施，对比剂严重过敏，服用抗血小板药物有禁忌等。? 五、肾血管重建疗效判断： ? （ 1）解剖成功：经皮球囊成形术后病变肾动脉直径残余狭窄50%，或支架术后残余狭窄30%。? （2）血流动力学成功：狭窄前后跨病变压差收缩压20mmHg， 平均压10 mmHg。? （3）临床成功（疗效至少维持6 个月后才能作出临床评估）：? ① 血压标准：治愈：不用降压药，血压140/90mmHg; 改善：需保持手术前的降压药，或减少降压药种类和剂量后，血压较术前下降10%；无效：血压无变化或下降但未达到上述目标；? ② 肾功能标准：GFR 提高、稳定或下降速度明显减慢，其他参考指标包括血清肌酐、胱抑素、24 h 尿蛋白改善；? ③心血管结局标准：心脑血管事件风险下降。 六、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 1、诊断包括至少1个动脉粥样硬化的危险因素，和至少两项动脉粥样硬化的影像学表现。 2、药物治疗主要针对危险因素治疗，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗，目标为LDL-C≤1.80 mmol/L。? 3、以控制高血压为目的的肾动脉支架术，入选患者需满足二个关键点：（1）肾动脉狭窄≥ 70%，且能证明狭窄与血压升高存在因果关系。（2）顽固性高血压或不用降压药高血压达Ⅲ级水平。 ? 七、大动脉炎性肾动脉狭窄 1、诊断采用阜外诊断标准，需满足以下三项，每项须符合其中至少一条：（1）发病年龄40 岁，女性多见；（2）具有血管受累部位的症状和（或）体征；（3）双功能超声检查、CT血管成像、核磁共振成像或者肾动脉造影发现特征性的病变影像。? 2、药物治疗：非活动期是否需要抗炎治疗，有较大争议；活动期尤其急性期，一般主张积极抗炎治疗，多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素。? 3、非粥样硬化性肾动脉狭窄血管重建：大多数发病年龄在40岁前，如果肾动脉直径狭窄≥ 50%，伴有持续高血压Ⅱ级或以上，依赖降压药，则单纯肾血管性高血压的诊断基本确立，应该接受肾动脉血管重建治疗，以免长期高血压的不良影响。一般首选经皮球囊成形术，不提倡使用血管内支架。