AF-046-08.0临床试验受试者说明及同意书填写说明.doc

病歷號：姓　名： 病歷號： 姓　名： 生 日：西元 年 月 日 National 臨床試驗/研究受試者說明暨同意書 研究倫理委員會案號： 請詳細閱讀內容，待主持人或其授權人員向您說明後，再簽署同意書 第 PAGE 6頁 版本日期： 紙本送件時請主持人在右上角空白處簽章。申請時因未知倫委會案號，左 紙本送件時請主持人在右上角空白處簽章。 申請時因未知倫委會案號，左方案號可暫空白，但若審查中有修正意見或計畫經本會通過執行時，請於本同意書左上角填上本會案號。 同意書內容撰寫原則及格式等請參考臨床試驗計畫申請書之申請人自評表II.之規定。 若為附加試驗或不同對象之同意書，建議換行加小標題，例：藥物基因學試驗、生物標記試驗、健康對照組…。 藍色文字係提醒字樣，建議完成同意書設計後刪除之。 請確認與”核對單”、”申請書”、”計畫書”之名稱皆相同。 中文： 英文：(非必要填寫項目，請依試驗狀況填寫) 試驗機構：(請填寫全名)醫院 科/部 若無協同主持人，此列可自行刪除。若協同主持人多於一位，請自行增列填寫。經費來源： 若無協同主持人，此列可自行刪除。若協同主持人多於一位，請自行增列填寫。 委託單位/藥廠：(請填寫全名) 若無請填寫”無” 建議使用醫師等職稱，不使用行政職 建議使用醫師等職稱，不使用行政職稱 試驗主持人：