农十二师安全前期登记相关模板.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 67 PAGE \* MERGEFORMAT - 12 - 建设工程施工安全监督备案登记表 监督登记 备案编号 监督登记 备案日期 工程名称 建设规模（总造价） （万元） 工程类别及工程规模 □房建工程 总面积 m2 单体个数 个 □装修工程 □市政工程 专业 类别 □道路□桥梁□轨道交通□隧道□管线□热力燃气□构筑物□其他： 长度 km 面积 ㎡ 体积 m3 □其他类别 工程单体 明细 详见附表一 合同工期 计划开工日期 计划竣工日期 是否房地产 □是 □否 投资方式 □政府投资 □社会投资 工程地址 工程建设责任主体基本信息 建设单位 （盖章） （单位名称） 资质证书编号 资质等级 监理单位 （盖章） （单位名称） 资质证书编号 资质等级 施工单位 （盖章） （单位名称） 资质证书编号 资质等级 安全生产许可证编号 注：依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》建质[2014]154号文件及我站相关规定，工程项目施工前建设单位应当申请办理施工安全监督手续，并提交以下资料： （一）建设工程施工安全监督备案登记表； （二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表； （三）危险性较大分部分项工程清单； （四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（后附相关人员身份证复印件） （五）施工合同中约定的安全防护文明施工措施费支付计划； （六）经办人法人授权委托书；（后附法人及授权委托人身份证复印件） （七）承诺书；（针对资料真实性的承诺） （八）施工企业安全生产许可证； （九）职工意外伤害责任保险单。 填报说明:本表共25页已包含第一至七项内容，第八、九项需建设单位另附。 PAGE \* MERGEFORMAT 68 PAGE \* MERGEFORMAT 68 附表一： 项目单体工程明细一览表 建设单位（盖章）： 工程名称： 日期： 年 月 日 序号 单体名称 面积（ m2） 结构类型 层数 造价（万元） 建筑总高（m） 地上 ； 地下 ； 地上 层； 地下 层； 建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表 建设单位（盖章）： 工程名称： 日期： 年 月 日 工程建设 责任主体 单位名称 主要管理人员 姓名 职务 联系电话 （手机） 执业资格证书或技术职称 安全生产考核合格证号 建设单位 企业法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 施工总承包单位 企业法定代表人 企业技术负责人 企业安全负责人 项目经理 项目技术负责人 专职安全员 专职安全员 专职安全员 监理单位 企业法定代表人 企业技术负责人 企业安全负责人 项目总监理工程师 项目安全监理工程师 建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表（续表） 建设单位（盖章）： 工程名称： 日期： 年 月 日 工程建设 责任主体 单位名称 主要管理人员 姓名 职务 联系电话 （手机） 执业资格证书或技术职称 安全生产 考核合格证号 勘察单位 企业法定代表人 项目负责人 设计单位 企业法定代表人 项目负责人 专业分包单位 企业法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 劳务分包单位 企业法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 注：由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称： 如涉及请在括号里打√，无此项请在括号里打╳ 危险性较大的分部分项工程清单 　　一、基坑支护、降水工程 （ ） 　　开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 （ ） 　　二、土方开挖工程 （ ） 　　开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 （ ） 　　三、模板工程及支撑体系 （ ） 　　（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 （ ） 　　（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m