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心房颤动的治疗进展 吉林大学第一医院 心血管疾病诊治中心 李航 流行病学 心房颤动为最常见的持续性心律失常，一般人群患病率为1%~2%。 随年龄增长而升高 在未来50年其患病率至少增长2.5倍。 卒中风险增加5倍 受AF影响的临床事件（结果） 对于疑诊或确诊房颤的患者，要关注以下病史 发作时心脏节律的规则性； 运动、情绪激动或饮酒等诱因； 根据EHRA评分评估症状； 发作的频度和持续时间； 伴随他疾病； 酗酒史； 房颤家族史。 AF患者的初始处理 缓解症状 评估AF相关风险 EHRA评分 估计卒中风险 寻找诱发情况 并发症 制定随访计划-动态评估 AF的治疗目标 预防血栓栓塞 伴发心血管疾病的充分治疗 缓解症状 控制心率 校正心律紊乱 AF患者的治疗流程 一、抗栓治疗-跃居第一位 AF是卒中和血栓栓塞主要危险因素 是正常人的5-6倍 15%~20%的缺血性卒中与AF有关 致死率率（10%）和致残率（42%）以及卒中复发风险高（12%） 大量临床试验已为AF使用抗栓治疗提供了广泛的证据基础 预防血栓栓塞事件是AF治疗策略的重要一环 先抗栓，在评估，抗栓贯彻始终 持续时间48h的AF转复前也需抗栓 血栓栓塞风险评估与出血风险评估 卒中危险评估-CHADS2评分 AF卒中和血栓栓塞的危险因素 根据危险因素选择抗栓策略 CHA2DS2-VAS积分的利弊 我国AF患者现阶段的卒中危险分层 抗凝出血危险评估 在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险评估是AF患者评估的一部分 出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，开始抗凝治疗之后加强复查 抗栓治疗药物 华法林 靶目标 INR：2~3 老年人为1.6~2.5 监测频率： 初期至少每周1次，稳定后至少每月1次 新型抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 达比加群 直接Xa因子抑制剂 利伐沙班和阿哌沙班 达比加群（BE-LY研究） 具有卒中或系统性栓塞危险因素的AF患者，且未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肾功能不全（肌酐清除率15ml/min）或严重肝脏疾病，达比加群可作为华法林的替代治疗（I B） 抗血小板药物 2010ESC：对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B） 2011ACCF：对于不适合服用抗凝药物的患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要心血管事件（IIb B） 专家建议 不推荐双联抗血小板药物治疗替代华法林，对于具有华法林禁忌症的患者看阿司匹林单药治疗 AF患者PCI后的抗栓治疗 短期内联合应用其安全性 三联抗栓药物联合应用30天内严重出血发生率为2.6%~4.6%；延长至12个月则增加至7.4%~10.3%， 但迄今尚缺乏前瞻性随机对照研究 AF患者PCI后的抗栓治疗建议 PCI术后AF患者，应短期联合应用阿司匹林（100mg）、氯吡格雷（75mg)、及华法林。其中 金属裸支架1个月 DES至少3个月 其后可采取华法林联合一种抗血小板药物治疗至少1年 1年后若无冠脉事件可长期单用华法林治疗 对Af高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联治疗的疗程，治疗过程中增加INR监测频度，降低INR目标值范围在1.6~2.5. 二、心室率和节律控制 （一）节律控制 节律控制的主要目的是缓解AF相关的症状， 对于无明显症状的患者（或控制心室率后无症状的患者）通常不需要接受AAD治疗 服用AAD维持窦律应注意 治疗目的是减少AF相关症状， 效果有限（中度的） 药物的有效性是减少AF发作，而不是消除AF 一种药物无效可换用其他抗心律失常药物 药物的致心律失常和心外不良反应常见 选择药物主要应考虑安全性，而不是有效性 AAD AAD的选择—基于安全性 决奈达隆—一线的AAD药物 为非碘化的呋喃衍生物，可阻滞钾、钠、钙等多种离子通道 可显著降低心血管死亡、心律失常死亡和因心血管事件事件住院率，但不降低总死亡率 控制AF复发的疗效显著劣于胺碘酮 安全性好 突出优势是目前较少有甲状腺、眼或肺毒性及Tdp等不良反应 决奈达隆增加合并严重心衰患者的死亡率 常用的抗心律失常药物建议的剂量和主要警告 （二）心室率控制 控制目标（RACEII研究） 宽松的心室率控制将静息心率110次/分作为治疗目标； 仍有症状者或发生心动过速性心肌病可采取严格的心室率控制，静息心室率80次/分，中等程度的运动110次/分。 对于心室率严格达标的患者，出于安全性考虑，建议行24h动态心电图检查。 如何取得心室率控制的最佳水平 药物的选择取决于生活方式和基础疾病 房室结消融 是有价值但不常用的手术 可有效控制心室率 是一种缓解症状但不可逆的手术 仅适用于不适合心律控制且药物心律控制无效的患者 对AVN消融后植入起搏