新北市土城区路灯杆悬挂广告旗帜设置申请表-土城区公所-新北市政府.docVIP

工表A-2工表A-2新北市土城區路燈桿懸掛廣告旗幟設置申請表 工表A-2 工表A-2 新北土工廣字第 號， 申請日期：　　年　 　月　 　日 （最遲活動日15日前）　流水編號: 申請單位 (法人或團體名稱) 會址或 住址 (代表人)負責人 (代表人) 出生 年月日 身分證字號 電話 代理人 出生 年月日 身分證字號 電話 活 動 內 容 檢附資料及證明文件： □切結書 □旗幟委託插設合約書 □旗幟設計樣張 □其他　　　　　　 活 動 時 間 活 動 地 點 旗幟設置申請資料 申請設置期間 自　　　年　　　月　　　日至　　　年　　　月　　　日 申請設置數量 　　 　　組【原則上以不超過80組為限，但應平均分配掛設各路段以求公平】 申請設置路段 路 組 路 組 路 組 路 組 路 組 路 組 使用費金額 新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整 收據編號： 保證金金額 新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整 收據編號： 注意事項及查詢電話：02-2273-2000 地址：新北市土城區金城路1段101號2樓(工務課) 請於活動日1 5天前申請，以15天為一個單位。 使用費：每組二幅新臺幣200