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指引导管致左主干夹层并发术后血尿1例 长春一汽总医院 心内科 潘洪涛 女患，82岁，反复静息胸痛1日入院。入院前胸痛多历时5-10分钟，入院前持续胸痛30分钟。入院查体：血压120/80mmHg，肺无啰音，心率70次/分，律整。 危险因素: 诊断高血压病1年余,无治疗 吸烟65年，每天吸烟10-20支，未戒烟 血脂 HDL 0.37mmol/L， LDL-C 3.7mmol/L 处理策略 1、病人拟行无保护左主干支架植入，但造影提示胸主动脉严重迂曲钙化，为避免造成新的损伤，故未植入IABP 2、LM夹层延至LAD，LM粗大，血管钙化明显，支架植入后容易造成夹层向远端延伸，为限制夹层范围，故决定先行干预LAD近段梗死相关病变 心肌酶峰值 ck 1687U/L， ck-mb 125U/L 术后1周超声心动图：左室舒末径47mm，左室前壁基底段至心尖段室壁变薄，搏幅减低，向心运动不协调，二尖瓣中度返流，LVEF45% 患者术后因排尿不畅，行导尿处置，第三天出现明显肉眼血尿，未特殊处置，继续阿司匹林、氯吡格雷口服并给予法安明5000单位每日2次皮下注射，于术后第7日出现右腰痛明显发作，无尿量减少，停用法安明，继续阿司匹林、氯吡格雷口服。病人因右腰痛不缓解，并出现排尿困难，超声检查见膀胱内絮状低回声影，右肾盂、输尿管扩张，肾脏轮廓未见异常，立即行膀胱镜检查见膀胱内大量凝血块，最大直径达5X6cm，术中见右侧输尿管喷血，并见右输尿管膀胱开口处条状凝血，证实右肾出血。 镜下将膀胱内血块捣碎，将右输尿管条状凝血抽出，抽出后测量长度约22cm，病人腰痛缓解，后行反复膀胱冲洗治疗约5日，其间病人反复出现右腰痛，但程度较前明显减轻，给予解痉对症治疗，病人血尿逐渐减轻，至膀胱镜检后第6日病人血尿消失，后拔除尿管，病人排尿顺畅，未再出现腰痛、血尿、排尿困难，复查超声见右输尿管及肾盂扩张消失，复检尿常规正常。其间肾功能检测无异常，血红蛋白最低至89g/L，出院时复查100g/L。PCI术后3个月电话随访病人未再出现腰痛、血尿及心绞痛发作。 血尿原因分析 1、操作损伤 病人因主动脉迂曲，导丝、导管行进过程中均在透视下进行，肾脏影像学检查提示双肾轮廓无异常，故可基本排除 2、结石、肿瘤 病人行影像学均未提示 3、原发性肾脏疾病 病人为单侧肾脏出血，且膀胱内有大量凝血块，故不考虑为此原因 4、应用抗凝药物导致 病人出血量较大，不排除为肾脏小动脉破裂出血，应用抗凝药物加重出血？ * * 入院时心电图 LM开口不规则，LAD近段不规则，近中段发出S1后95-99%节狭，LAD前向血流TIMI2级；LCX中段70%局狭 LM开口不规则，LAD近段不规则，近中段发出S1后95-99%节狭，LAD前向血流TIMI2级；LCX中段70%局狭 蜘蛛位投照，主动脉严重迂曲 RCA中段不规则 RCA中段不规则 6F Cordis JL4.0指引导管至左冠开口，Rinato指引导丝顺利送至LAD远端，Sapphire 2.0X15mm balloon于LAD近中段扩张， balloon退至指引导管内时发现LM夹层 LM夹层，左冠前向血流未受明显影响 用Sapphire 2.0X15mm balloon测量LM夹层 足位投照 迅速送入EXCEL 2.5X18mm stent至LAD近中段并释放，LM可见造影剂滞留加重 送入Firebird 4.0X18mm stent至左主干夹层部位，stent远段延伸至LAD近段，以20atmX14s释放stent ，造影见夹层完全覆盖，未见夹层延伸，LCX开口未受明显影响，释放期间患者心率有一过性下降，未出现其它症状 Firebird 3.0X23mm stent至LAD近段，16atmX14s释放stent， 另送入 Avita HP 3.5X10mm球囊至stent结合部，以24atmX13s、26atmX11s行后扩张，结果满意 术后评价 术后评价 * * *