放射诊疗许可申请表-东莞卫生健康局.DOC

放射诊疗许可申请表 （变更） 医疗机构(盖章) 申请日期 东莞市卫生和计划生育局制 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页 加盖公章。 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 变更类别 单位名称 □ 原名称： 变更后名称： 单位负责人 □ 原负责人： 变更后负责人： 放射诊疗项目□ 请详细填写变更放射诊疗项目、设备一览表 射线装置 □ 请详细填写变更放射诊疗项目、设备一览表（新增或删减） 地址（更正）□ 原地址： 更正后地址： 其他 □ 变更理由 提交资料 （一）变更单位名称或单位负责人 （1）《放射诊疗许可变更申请表》 □ （2）《放射诊疗许可证》正、副本原件及其复印件 □ （3）《医疗机构执业许可证》（复印件） □ （4）单位主管（上级）部门出具的任命决定证明文件（民营医疗机构无上 级主管部门的不用提供此项证明文件）（复印件）（变更负责人提供） □ （5）法定代表人身份证明（复印件） □ （6）《申请材料真实性自我保证声明》（单位） □ （7）《授权委托书》 □ 提交资料 （二）放射诊疗项目或射线装置 （1）放射诊疗许可变更申请表 □（2）《医疗机构执业许可证》复印件 □（3）变更项目放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书复印件 □（4）变更项目放射诊疗设备清单（新增或删减设备清单） □ （5）变更项目本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（新增设备） □（6）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收 证明文件 □ （7）《放射诊疗许可证》正、副本及复印件 □ （8）《申请材料真实性自我保证声明》 □ （9）《授权委托书》 □ （三）更正地址（因地名、路名、门牌号变更而非搬迁的） （1）《放射诊疗许可变更申请表》（单位负责人/单位名称） □ （2）《放射诊疗许可证》正、副本原件及其复印件 （3）《医疗机构执业许可证》（复印件） □ （4）法定代表人身份证明（复印件） □ （5）《申请材料真实性自我保证声明》（单位） □ （6）《授权委托书》 □ 申请单位意见 负责人（签章）： 单位（章）： 年 月 日 变更放射诊疗项目、设备一览表 变更诊疗项目 介入放射学□ DSA介入放射诊疗 □ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断 □ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ CR影像诊断 □ 牙科X射线影像诊断 □ DR影像诊断 □ 其它X射线影像诊 □ 变更射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 变更事项 受理 审核 发证 受 理 人 　 受 理 日 期 年 月 日 卫