建设项目劳动安全卫生管理与设施.docVIP

建设项目劳动安全卫生管理及设施 验收申请报告 项 目 名 称 建 设 单 位 建 设 地 点 项 目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 四川宜宾临港经济开发区经济贸易科技局制 说 明 1、本报告为建设单位申请建设项目竣工劳动安全卫生管理及设施验收的必备材料之一，需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。 2、表格中填写不下或仍需另加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3、封面页建设单位需加盖公章。 4、本报告须一式6份。 5、本报告主送负责建设项目竣工劳动安全卫生管理及设施验收的安全生产监督管理部门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一 建设项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制） 安全预评价报告书、安全专篇 备案部门及备案号 可行性研究报告、初步设计 审批机关及批准文号、时间 投资总概算 万元 其中职业安全卫生设施 万元 实际总投资 万元 其中职业安全卫生设施 万元 安全预评价报告书编写单位 劳动安全卫生设施设计单位 劳动安全卫生设施施工单位 劳动安全卫生设施验收单位 建设项目开工时间 建设项目投入试运行日期 年工作小时 表二 工程内容及建设规模： 主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）： 主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）： 表三 主要生产工艺流程图：