门诊大病资格确认填表说明与需提交的有关材料.docVIP

门诊大病资格确认填表说明及需提交的有关材料 需要在门诊进行恶性肿瘤放化疗及相关治疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗及精神病患者填写 HYPERLINK /uploadfile/Article/201212/2012122809595293483.doc 《省直医疗保险门诊大病资格备案确认表》（附后，一式两份填写报送）并报送相关材料。 一、填表说明 准确填写姓名、性别、参保人联系电话及通讯地址，人员类别及驻地类别在相应栏前划√，医疗保险编号和备案编号不用填写，申请人签字必须由本人手工填写。 二、需提供以下材料 1.相关病种出院记录的复印件或传真件。 2.各病种分别提供以下材料的复印件或传真件： 恶性肿瘤需要提供病理检查报告单，无病理报告的需提供明确的临床诊断，明确支持诊断的实验室检查报告（如CEA、AFP等）、放射性检查报告（X线、CT等）、超声检查报告或其他特异性检查报告，以及临床医师对肿瘤的治疗方案。白血病患者需提供骨髓检查报告。 器官移植患者需提供手术记录。 尿毒症患者需提供3个月内3次以上肾功能化验单。 精神病患者需由专科医院（省、市精神卫生中心）提供相关证明。 ? 省直医疗保险门诊大病资格备案确认表 单位名称（章）：山东工艺美术学院 备案编号: 姓 名 性别 医疗保险编号 人员类别 □在职 □退休 □建国前老工人 □1-4级工伤职工 参保人联系电话 通讯地址 驻地类别 □驻济南 □长期驻外 □异地安置 单位名称 山东工艺美术学院 联系人及电话 首次申请R 增加病种申请 □ 病种名称 □恶性肿瘤的放化疗及相关治疗 □尿毒症患者透析治疗 □器官移植后抗排异治疗 □精神病 申请人签字 用人单位意见 年 月 日 省社保局医疗保险统筹处意见 经办人:　　　　　年 月 日 负责人:　　　　　　　　　年 月 日 说明：本表一式两份，省社保局及所在单位各一份。 备案编号由省社保局编定。