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PAGE 編號： 編號： （由秘書處填寫） 博愛醫院長期病患者援助金 資助計劃申請表格 甲部：請填寫清楚，此表格可在本院網頁下載 網址：.hk * 團體／小組中文名稱： Δ英文名稱： 機構網頁網址（如適用）： * 團體／小組簡介： 服務宗旨： 主要經費來源： 會員人數： 活動計劃名稱：（中文）  （英文） (如適用) 活動目的及主題： 對象及地區： 預期活動結果及成效（只需列出重點，詳情請另書乙部）： 參加者資格：□ 只限會員 □ 公開招收 活動內容簡介（只需列出個別項目，詳情請另書乙部）： * 預期參加總人數：________人 □ 講員 _____人 □ 嘉賓 _____人 □ 參加者 _____人 □ 義工／工作人員 人 □ 其他 _____人 建議舉行日期： 活動總預算支出： 向本援助金申請撥款額： 申請團體如超過一項申請，請列明此項申請的優先次序。 優先次序為_________ 活動計劃負責人： 姓名（中文）： *先生/女士/小姐 （英文）： *Mr./ Mrs./ Ms./ Miss 職位： 機構地址（中文）： 機構地址（英文）： 電話： 傳真號碼： 電郵地址（如適用）： 日期： 簽署： 團體負責人（備註：下述人士負責監管推行這項活動計劃，及向本援助金償還任何與此有關的剩餘款項。下述人士與活動計劃負責人應由不同的人士擔任）： 姓名（中文）： *先生/女士/小姐 （英文）： *Mr./ Mrs./ Ms./ Miss 職位： 機構名稱： 機構地址（中文）： 機構地址（英文）： 電話： 傳真號碼： 電郵地址（如適用）： 日期： 簽署： 乙部： 如以下表格不足應用，請用A4（21厘米X 29.7厘米）白紙填寫以下項目，連同甲部一起遞交長期病患者援助金。 申請團體或小組在過去兩年曾舉辦有關長期病患者援助工作之例子。 ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 活動名稱 ____________________________________ 活動目的 ____________________________________ 計劃理念 ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 活動內容 ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 活動時間 ____________________________________ 對象/人數 ____________________________________ 舉行地點 ____________________________________ 收支預算 收入 -向參加者收取的費用 _____________元 -團體本身負擔的經費 _____________元 -申請本基金資助款額 _____________元 支出 ________________ _____________元 ________________ _____________