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医院医保内审工作应急处置预案

一、总则

（一）编制目的

为有效应对医院医保内审工作中可能出现的各类突发事件，确保医保基金安全、合理使用，保障医院医保业务的正常开展，提高医院医保内审工作的应急处理能力，最大限度地减少突发事件造成的损失和影响，特制定本应急处置预案。

（二）编制依据

依据国家有关医保政策法规、医疗卫生管理相关规定以及医院内部医保管理制度等，制定本预案。

（三）适用范围

本预案适用于医院医保内审工作中出现的突发事件应急处置，包括但不限于医保数据异常、医保违规投诉举报、医保政策重大调整等情况引发的应急事件。

（四）工作原则

1.预防为主：坚持预防与应急相结合，加强对医保内审工作的日常监测和管理，提前发现潜在风险，采取有效预防措施，减少突发事件的发生。

2.快速反应：建立快速响应机制，一旦发生突发事件，能够迅速做出反应，及时启动应急处置程序，确保事件得到及时妥善处理。

3.依法处置：严格遵循国家有关医保政策法规和医院内部管理制度，依法依规开展应急处置工作，确保处置过程合法、公正、透明。

4.协同配合：加强医院内部各部门之间的协同配合，形成工作合力，共同做好医保内审应急处置工作。同时，积极与医保管理部门沟通协调，争取支持和指导。

二、组织指挥体系及职责

（一）应急指挥小组

医院成立医保内审应急指挥小组，由医院主要领导任组长，分管医保工作的副院长任副组长，成员包括医保办、财务科、审计科、医务科、护理部等相关部门负责人。应急指挥小组是医院医保内审应急处置工作的领导机构，负责全面指挥、协调和决策应急处置工作。

（二）应急指挥小组职责

1.制定和修订医保内审应急处置预案，组织开展应急演练和培训工作。

2.定期召开应急工作会议，分析研判医保内审工作形势，研究部署应急处置工作。

3.当发生突发事件时，及时启动应急处置预案，指挥协调各部门开展应急处置工作。

4.及时向上级主管部门和医保管理部门报告突发事件的有关情况，争取支持和指导。

5.对应急处置工作进行总结评估，提出改进措施和建议，不断完善应急处置机制。

（三）各部门职责

1.医保办：负责医保政策的宣传解读和贯彻落实，组织开展医保内审工作，对医保数据进行监测和分析，及时发现医保业务中的异常情况；在突发事件发生时，负责提供医保政策支持和专业指导，协助应急指挥小组开展应急处置工作。

2.财务科：负责医保资金的管理和核算，对医保费用的收支情况进行监控和分析；在突发事件发生时，配合医保办做好医保费用的清算和结算工作，提供财务数据支持。

3.审计科：负责对医保业务的审计监督，对医保内审工作进行质量控制和评估；在突发事件发生时，协助应急指挥小组对事件进行调查和审计，提供审计意见和建议。

4.医务科：负责医疗质量管理和医疗安全工作，规范医疗服务行为，组织医务人员学习医保政策和规定；在突发事件发生时，配合医保办做好医疗服务行为的调查和整改工作，确保医疗服务质量。

5.护理部：负责护理质量管理和护理安全工作，规范护理服务行为，组织护理人员学习医保政策和规定；在突发事件发生时，配合医保办做好护理服务行为的调查和整改工作，确保护理服务质量。

三、监测预警与信息报告

（一）监测预警

1.建立医保内审监测体系，加强对医保数据的日常监测和分析，及时发现医保业务中的异常情况和潜在风险。重点监测医保费用的支出情况、医保服务项目的执行情况、医保患者的就医行为等。

2.制定医保内审风险预警指标体系，设定合理的预警阈值。当监测数据超出预警阈值时，及时发出预警信号，启动相应的应急处置程序。

3.加强与医保管理部门的沟通联系，及时了解医保政策的调整和变化，掌握医保管理的新要求和新动态。同时，关注医保基金的运行情况和监管重点，提前做好应对准备。

（二）信息报告

1.信息报告原则

遵循及时、准确、完整的原则，确保信息报告的时效性和可靠性。

2.报告主体

医院各部门和工作人员在发现医保内审工作中的突发事件后，应及时向医保办报告。医保办在接到报告后，应立即向应急指挥小组报告。

3.报告内容

报告内容应包括突发事件的基本情况、发生时间、地点、涉及的医保业务范围、可能造成的影响和损失等。同时，应提供相关的医保数据和资料，为应急处置工作提供依据。

4.报告程序

（1）事发部门或人员应在发现突发事件后[X]小时内，以电话或书面形式向医保办报告。

（2）医保办在接到报告后，应在[X]小时内进行初步核实和分析，并向应急指挥小组报告。

（3）应急指挥小组在接到报告后，应根据事件的性质和严重程度，决定是否启动应急处置预案，并及时向上级主管部门和医保管理部门报告。

四、应急处置

（一）应急响应

1.根据突发事件的性质、严重程度和影响范围，将应急响应分为Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大