XX医院护理文书书写规范及常见问题分析.pptVIP

护理文书书写规范 及常见问题分析 ;主要内容;一、护理文书书写规范的修订依据：; 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。;三、护理文书内容及要求：;护理文书书写要求;（一）体温单;1.眉栏;2.一般项目栏;3.生命体征绘制栏;（2）体温、脉搏、呼吸的绘制;③、患者如据测、外出或请假等原因未测量，在 40℃-42℃之间竖式注明“据测”、“外出”、“请假”， 前后两次体温断开，中间不连线。 ④、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表 示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚 线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温 前温度相连。 ⑤、??温＜35℃时，为体温不升，可将“不升”二 字写在35℃线以下。 ;脉搏 ①、脉搏符号：以红点“●”表示，心率用 红“○”表示，相邻的脉搏或心率之间用红 直线相连。脉搏短绌时，在脉率和心率两 曲线之间用红笔填上直线。 ②、脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 再用红色笔在体温符号外划“○”。;（2）体温、脉搏、呼吸的绘制;4.特殊项目栏;4.特殊项目栏;4.特殊项目栏;4.特殊项目栏;（二）医嘱单;（二）医嘱单;（二）医嘱单;（二）医嘱单;（三）手术清点记录;（四）病重（病危）患者护理记录单;（四）病重（病危）患者护理记录单; （四）病重（病危）患者护理记录单;（四）病重（病危）患者护理记录单;（四）病重（病危）患者护理记录单;（四）病重（病危）患者护理记录单;（四）病重（病危）患者护理记录单;（四）病重（病危）患者护理记录单;四、护理文书常见问题分析;四、护理文书常见问题分析;四、护理文书常见问题分析;1、通知医生未作处理如何记？ 患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；（×） 患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。（√） ;2、告知患者或家属自己做的操作如何记？ (1)、嘱患者勤翻身，防止褥疮发生。（×） 指导（协助）患者2小时翻身1次。（√） (2)、嘱患者家属24小时留陪护。（×） 告知家属需留陪护人员。（√） ;记录总原则：切记！！;谢谢！