课件：临床营养的应用与进展.ppt

* 全合一是肠外营养治疗的正确方式，其优点有： 提高糖脂利用率，促进氮平衡，减少代谢性并发症 减少污染机会，降低导管感染的风险 减少血栓和静脉炎的形成 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 工业化生产的卡文彻底杜绝了配制过程中可能产生的差错和污染，提高了治疗的安全性；卡文的专利包装保证输注的高度安全；特殊材质杜绝了物理和化学污染，同时保证内装药品的稳定性，可以耐受高温，无菌输注系统保证输液过程的安全。 * * 长期进行完全胃肠外营养（TPN）支持治疗，会导致多种并发症，包括水、电解质、酸碱平衡异常，营养素摄入过多或不足，由于代谢的改变而引起营养素的需求改变，加之不合理的营养治疗方式与途径而引起机体内环境的紊乱，TPN支持下，机体则难以充分发挥自身代谢调节。 * 肠内营养代替肠外营养是趋势，肠外营养在美国的应用率已降到1%以下。 2000年 美国 欧洲 中国 肠内营养 10 2.5 1 肠外营养 1 1 20 * * * * * 肠粘膜屏障 ?机械屏障 完整的肠粘膜上皮 肠道向下的 推进作用 肠粘膜表面的粘液 ?化学屏障 肠腔内的化学物质 胃酸 胰蛋白 ?生物屏障 肠道的正常菌群及其产物 ?免疫屏障 肠粘膜分泌的IgA 肠道相关的淋 巴组织(GALT) Kuffer细胞对肠粘膜屏障的 保护具有重要的临床意义 肠道粘膜的主要营养方式是腔内营养 (动脉血供占30% 肠管腔内营养物质70％) 肠道粘膜组织特异性营养因子 ?小肠粘膜主要能源物质：谷氨酰胺（Gln） 在创伤感染应激状态下，肠道对Gln的摄取 远超过其它任何一种氨基酸，人体肠内给 予的Gln50％被肠粘膜细胞代谢 ?结肠粘膜主要能源物质:短链脂肪酸 EN对肠粘膜屏障的保护作用 ?维持肠粘膜细胞的正常结构,细胞间连接和绒毛高度,保持粘膜的机械屏障 ?维持肠道固有菌比值的正常生长,保持肠粘膜的生物屏障 ?有助于肠道细胞正常分泌IgA,保持肠粘膜的免疫屏障 ?刺激胃酸和胃蛋白酶分泌,保持粘膜的化学屏障 ?刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩,胃肠蠕动,增加内脏血液,使代谢更符合生理过程,减少肝胆并发症的发生率 肠内营养- 适应症 - 神经疾病 肿瘤 胃肠道 儿科 老年心血管疾病 有营养不良发生风险 或 已经存在营养不良 牙科 / 五官科 肠内营养制剂与普通饮食相比 易于管理，安全无 污染 营养素及含量明确 预先工艺处理，容易 消化吸收 低粘性，不易堵管 选择肠内营养应注意的因素 ?病人的年龄 婴幼儿选用母乳或接近母乳的配方 因肠道耐受性较差 最好选用等渗液体 ?胃肠道功能 胃肠功能正常 选用整蛋白为氮源的制剂因不仅价格便宜 而且大分子的物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子。胃肠功能低下 选用要素膳 因其易吸收 ?脂肪吸收情况 对脂肪吸收不良或乳糜胸腹水病人 应选用中链甘油三酯 间断补充长链甘油三酯（避免必需脂肪酸?） ?糖的耐受情况 对不能耐受乳糖 蔗糖 单糖或双糖应避免 ?病人疾病情况 对肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢障碍病人 选用相应组件膳 避免出现代谢并发症 病人疾病情况:营养代谢需求已经 不仅仅是维持生命的基本需求，而是 针对疾病的治疗需求，对液体摄入量 受限或能量需求较高的病人宜选用高 热卡－高能量密度配方营养制剂 肠内营养制剂的选择 PEG 胃/小肠 PEG 胃 空肠细针穿刺造口术 EPJ nasogastric 肠内营养途径选择 鼻空肠管 鼻胃管 经皮内窥镜下胃造口术 (PEG) 肠内营养用法 ?推注 一次性投给 每次200ml 间隔6-8小时 ?重力滴注 ?连续泵喂养 连续12-24小时输注 小肠内喂养: 采用泵喂养方式 !! 肠内营养液输注注意事项 ?合适的速度:慢速开始,匀速输入.连续滴 注微量输液泵控制待适应后逐渐加快输液 速度，开始10－15ml/h逐渐过渡100ml/h ?合适的浓度:从低浓度向高浓度过度 ?合适的温度:最适宜温度40-45C 循序渐进 肠内营养并发症 ?胃肠道并发症:恶心,呕吐,腹泻 ?代谢并发症:输入水分过多,脱水,非酮性高渗性高血糖,水电介质和微量元素异常,肝功能异常 ?感染并发症:吸入性肺炎,营养液输液器械管道污染 ?精神心理并发症:焦虑,消极态度 ?机械并发症:营养管,输液管,泵 营养支持临床应用原则 If the gut function, use the gut If the gut does not function, use PN 如果肠道有功能,就使用肠道; 如果肠道无功能, 使用PN 后面内容直接