课件：血栓栓塞性疾病的诊断与治疗(终)().ppt

房颤的发生率 Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375 60岁后每10年增加1倍 Framingham 卒中风险评估(FSP) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 100％ 90％ 80％ 70％ 60％ 50％ 40％ 30％ 20％ 10％ 0％ 危险因素 值 年 累积风险 性别（M/F) M 1 2.3% 年龄(岁） 64 2 4.9% 收缩压(mmHg) 186 3 7.6% 正在降压治疗(Y=1 N=0) 0 4 11.2% 糖尿病(Y=1 N=0) 0 5 15.1% 吸烟(Y=1 N=0) 1 6 16.6% 血管疾病(Y=1 N=0) 0 7 23.5% 房颤(Y=1 N=0) 0 8 28.9% 左室肥厚(Y=1 N=0) 1 9 33.1% 10年累积风险 10 36.3% 累计卒中风险 随访时间（年） 个体卒中风险（10年后） 0 身高 71.0 体重 190.0 26.5 体重指数26.5（超重） 注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米 D’Agostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43 AIS急性期治疗策略 NIHSS评分、血液学检查 询问病史，行全身和神经系统检查 疑为缺血性卒中 患者紧急评估 确定发病时间 CT扫描早期梗死征象 确定是否溶栓 评价、诊断与接诊(0小时) 急性期治疗策略 评价、诊断和接诊 紧急药物治疗： 静脉溶栓 预防复发 防止并发症 可能的药物治疗: 动脉溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法 0小时 0-3小时 3-8小时 8-48小时 AIS急性期治疗策略 静脉溶栓(0-3小时) A 溶栓方案：推荐静脉输注tPA(0.9mg／kg，最大剂量90 mg)，其中总剂量的10％首次静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉输注(1A) B 神经系统检查评估：tPA输液期间 q15min；随后6小时 q30min；直到治疗后24小时 q4h C 测量血压 q15min 2小时；q30min 6小时；q1h 到治疗后24小时 给予tPA前至治疗后24小时，应进行谨慎的 降压治疗使收缩压低于185mmHg， 舒张压应低于100mmHg（C级） D 1 3 2 血管造影发现大脑中动脉闭塞、基线CT无早期严重梗塞征象、且能在症状发作6h内开始治疗的患者，建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗(2C) 急性基底动脉血栓形成、CT/MRI检查未发现明显梗塞证据的患者，建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗(2C) 不适合溶栓治疗的急性卒中患者，不建议临床医师静脉输注或皮下注射全量抗凝药物、低分子量肝素或类肝素，推荐早期服用ASA 160-325mg/d AIS急性期治疗策略 可能的药物治疗 AIS急性期治疗策略 高血压 心脏病 脑动脉 硬化 糖尿病 高血脂 吸烟 非瓣膜 性房颤 预防复发 寻找和去除危险因素 房颤卒中预防 抗栓治疗 射频消融 外科结扎LAA 恢复并维持窦性心律 房颤的抗栓治疗 华法林 单个抗血小板药物 （阿司匹林） 复合抗血小板 药 （阿司匹林＋ 氯吡格雷） 单个抗血小板 药物＋华法林 复合抗血小板药物＋华法林 （PCI后） 肝素 （暂时替代性措施） 房颤类型与处理策略 房颤类型 ?阵发性房颤 ?持续性房颤 ?永久性房颤 处理策略 ?控制室率 ?转复/维持窦律 ?抗凝 联合用药：地高辛联合β-受体阻滞剂；注意避免 心动过缓 药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速 室率，后口服维持 维持适当室率有两个目的： --改善症状 --预防心室功能障碍 包括心动过速性心肌病 心室率控制的目标： 安静状态时心率60-80次/分；中等量活动时心率90-115次/分 动态心电图：至少18h平均心室率＜100次/分； 房颤：心室率的控制 房颤：转复/ 维持窦律 需立即进行电转律 --当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素，并经即刻药理措施无效时； --房颤伴预激，快速心率伴血流动力学不稳定时； 药物转律 --一般适于持续性房颤患者。 --可择期转复窦律的房颤，宜先充分控制室率，抗凝、防止血栓栓塞。 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 中危 ?年龄≥75岁，无高危因素 ?年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 低危 年龄65岁，无中危或高危因素 华法林抗凝治疗 考虑抗凝治疗或阿司匹林 如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d 华法林禁忌症？ 有 无 华