低血糖诊断思路.pptVIP

* * * * * * 定义 分类 临床表现 葡萄糖的代谢 葡萄糖的激素调节 能量守恒定律：摄入与消耗 低血糖诊断思路 胰岛素瘤特点 * 成人： ＜2.8mmol/l (50mg/dl) 2天内足月新生儿：＜1.8mmol/l (30mg/dl) 糖尿病患者：＜ 3.9mmol/l (70mg/dl ） * 低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不低。 低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。 低血糖症：既有血糖低，又有临床症状 * 葡萄糖动力学（葡萄糖生成不足，葡萄糖利用过多） INS水平（高，低） 病因学（内源性，外源性） 年龄（成年人，婴幼儿，） 患者临床特征（健康或疾病状态） 时间（空腹，餐后） 病变（器质性，功能性） * 自主神经系统 症状 饥饿感，出汗， 忧虑不安，感觉异常， 心悸，震颤 体征： 面色苍白 心动过速 脉压增宽 神经性低血糖 症状 虚弱，乏力，头晕，头痛，意识模糊，行为异常，认知障碍，视物模糊，复视 体征: 中枢性失明 低体温， 癫痫样发作， 昏迷 * * 升糖激素 生长激素 糖皮质激素 甲状腺激素 儿茶酚胺 胰高血糖素 降糖激素 胰岛素 * * 是否是低血糖————定性诊断 低血糖的特点 低血糖的病因，部位-------定位诊断 * Whipple三联症 低血糖诊状 血糖＜2.8mmol/l 进餐或静脉注射葡萄糖症状缓解。 * 一般状况不好或药物所致 1. 药物 Insulin or insulin 促泌剂 酒精 其他 2. 严重疾病 肝衰, 肾衰, 心衰 脓毒血真，败血症 (包括疟疾) 营养不良 3. 升糖激素不足 皮质醇 胰高血糖素 and 肾上腺素 (胰岛素不足糖尿病) 4.非胰岛细胞瘤 一般状况好 5. 内源性高胰岛素血症 功能性 β-cell 异常(胰岛细胞增生) 非胰源性低血糖 胃旁路术后低血糖 胰岛素自身免疫综合症 胰岛素抗体 胰岛素受体抗体 胰岛素促泌剂 其他 6. 意外、故意, or 蓄意低血糖 * * * 糖尿病治疗方案不恰当 早期糖尿病 功能性低血糖 肿瘤患者，ICU病房患者 肾上腺皮质功能减退 器质性低血糖 * 医生与患者是否信任？ 医生与患者是否目标一致？ 患者方面 未受糖尿病教育，不认同 非糖尿病饮食 运动与饮食不匹配 进食主食过少 活动量大。 未及时进餐 血糖控制目标与医生不同 随血糖调整饮食 经济原因 医生方面 是否糖尿病教育 是否执行 是否改变生活方式 是否综合治疗，兼顾血糖，血压，血脂，腰围，体重，尿酸，基础疾病 是否是最小有效胰岛素剂量 治疗方案是否合理 是否随诊，及时调整 患者是否能长期接受等 * 内源性胰岛素增多 空腹血糖低于2.8mmol/L时， 同步血胰岛素水平大于3uiu/ml（18pmol/l） C肽大于0.6ng/ml有助于诊断（0.2nmol/l） * * 胰岛素/血糖比：正常〈0.3(Uu/ml /mg/dl) 胰岛素释放指数＝胰岛素×100/（血糖-30） (Uu/ml /mg/dl) 正常人〈50，正常肥胖者〈100 胰岛素瘤患者〉150 胰岛素单位:1Uu/ml=6pmol/l 血糖：18mg/dl=1mmol/l * 诱发低血糖，测胰岛素 方法：饥饿24～72 小时，症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。（正常人血糖 3.3mmol/l，血浆胰岛素水平下降） 结果：小时 12 24 36 48 72 低血糖 (%) 33 65 84 93 99 * 胰岛素 C-肽 胰岛素 胰岛素抗体 受体抗体 外源性 ↑ ↓ 可＋ － 内源性 胰岛素瘤 ↑ ↑ － － 磺脲药过量 ↑ ↑ － － 自身免疫性 胰岛素抗体 ↑↑ ↓ ＋ ＋ － 受体抗体 ↑ ？ － ＋ * 胰腺CT 早期其敏感性仅21% 多层螺旋CT双期薄层扫描定位准确性已达86.1% 胰腺MR 敏感度为3