PDCA及品管圈案例中大医院.ppt

2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术，实际手术为右腿。 选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？ 美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手术部位错误455例，占13%。 1 2 3 为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于2010年3月颁发《手术安全核查制度》。 自《手术安全核查制度》颁发以来，仍有手术医生不能及时到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的情况发生。 4 Patient 病人 D N A 有执业资质的手术医师 有执业资质的手术室护士 有执业资质的麻醉科医师 三方核查图示 二、活动计划拟定表 圈会 三、现状分析 (一)鱼骨图 (二)查检表 (二)数据结果 不良项目 不良例数 百分比 累计百分比 医生未及时到位 316 73% 73.00% 核查方式不统一 81 19% 92.00% 病历不规范 24 6% 98.00% 监管不力 6 1% 99.00% 其他 5 1% 100.00% 合计 432 100% 现状把握对象：所有手术病人 时间：2013年7月15日—2013年8月15日 方法：圈员担任调查员 结果：调查手术例数共887例，共432例不合格 目标设定 48.7% 17.5% 降幅64% 目标值=现况值－改善值 =现况值－（现况值×圈能力×改善重点） =48.7－（48.7×0.8×0.8） =17.5 解析 改善前的柏拉图 结论： 发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查方式不统一81例，占19%。 依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。 目标一 目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =316-（316×73%×80%） =131 目标二 目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =81-（81×92%×80%） =21 对策拟定 what why how who 决策 判定 when where 主题 主要原因 对策拟定 负责人 可行性 效果性 自主性 总分 实施日期 地点 提高手术 三方核查 执行率 医生未及时到位 1、制定《手术安全核查执行细则》 陆新健 46 44 38 128 是 2013年8月 手术室 2、科室负责人开协调会，由医务处制定三方检查执行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩 崔颖 48 38 32 118 是 2013年8月 手术室 3、手术室派专人记录和统计医生到位时间 崔颖 50 42 38 130 是 2013年8、9月 手术室 4、医务处专人在手术室登记医生到达时间 倪雪英 44 48 42 134 是 2013年8、9月 手术室 核查方式不统一 1、制定三方核查流程 崔颖 50 50 46 146 是 2013年8月 手术室 2、制作三方核查流程视频，培训并发布医院内网 崔颖 50 50 46 146 是 2013年8月 手术室 3、在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式 李硕玮 42 42 36 120 是 2013年8、9月 手术室 4、修改手术安全核查表签名栏，增为3次签名 史宁 42 42 36 120 是 2013年8、9月 手术室 注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分 150 分，以80/20定律 分以上为实行对策，共圈选出 8 个对策。 ? 对策实施与检讨（一） 对策实施与检讨（一） 对策实施与检讨（二） 手术安全核查视频 效果确认（有形成果） 项目 改善前 改善后 调查日期 2013-07-15至08-16 2013-08-19至09-13 资料来源 手术 手术 调查总例数 887例 953例 数据 医生未及时到位316例 核查方式不统一81例 病历不规范34例 监管不力6例 其他5例 医生未及时到位15例 核查方式不统一9例 病历不规范5例 监管不力2例 其他3例 合计 432例 34例 （一）改善前、改善后数据 48.7 降幅92.6% （二）改善前、目标值与改善后数据对比 改善后柏拉图 主题选定 现状把握 对策拟定 培训与落实 监督检查 总结分析 计划(PLAN) 实施(DO) 确认(CHECK) 处置(ACTION) PDCA案例：降低护士给药错误发生率 主题选定 5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 降低护士给药错误的发生率 1-3月全院护理不良事件统计 对策拟定 案例介绍 原因分析 措施拟定 制度修订 给药错误原因分析（头脑风暴） 鞠昌萍：未