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WF-2017-M7450-34 编号： 特种设备作业人员考试 申请表及复审表（机电类） 武汉市质量技术监督局 监制 特种设备作业人员考试申请表（机电类） [申请表必须正反打印在一页A4纸上] 申请人姓名 性 别 □男 □女 此处粘贴近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢 此处粘贴近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢 身份证号 文化程度 □高中以上 □高中 □初中 申请考核 作业种类 □特种设备相关管理 □电梯作业 □起重作业 □场（厂）内专用机动车辆作业 □大型游乐设施作业 申请考核 作业项目 □A4电梯安全管理 □A5起重机械安全管理 □A8场（厂）内专用机动车辆安全管理 □T3电梯司机 □T1电梯机械安装维修 □T2电梯电气安装维修 □Q9升降机司机 □Q4桥门式起重司机 □Q7缆索式起重司机 □Q3起重机械指挥 □Q8流动式起重司机 □Q10机械式停车设备司机 □Q1起重机械机械安装维修 □Q6门座式起重司机 □Q5塔式起重司机 □Q2起重机械电气安装维修 □N2叉车司机 □N5蓄电池观光车司机 □N4内燃观光车司机 □N1车辆维修 □Y2大型游乐设施维修 □Y3大型游乐设施操作 □Y4水上游乐设施操作与维修 确定参加 考试日期 年 月 申请人手机（或电话） 邮政编码 申请人 通信地址 身份证明 将二代身份证反面的复印件 将二代身份证反面的复印件 在此处粘牢(一代身份证无效) 将二代身份证正面的复印件 在此处粘牢(一代身份证无效) 相关声明 1.学历要求：安全管理类需理工类中专（高中）及以上/其他类别需初中以上（含初中）。 2.年龄要求：18周岁以上（含18周岁）、60周岁以下（含60周岁），具有完全民事行为能力（ 电梯、起重、游乐设施类安全管理人员要求20周岁以上（含20周岁），女性作业人员要求55 周岁以下（含55周岁））；考试作业种类、资格项目、日期请依据考核计划填写。 3.考试时间批次已在本表确认，考生应在规定时间领取（打印）准考证，并仔细阅读考试须知（ 详见准考证）按时参加考试，未按准考证规定时间考试将按缺考处理，无补考机会。 4.考生凭身份证与准考证参加考试，缺一不可。 5.本表应正反双面打印到一张A4纸上，填写完整，申请人签字必须为本人亲笔签名，否则无效。 6.申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《特种设备作业人员证》的，不予受理或者不予批准 发证，并在1年内不得再次申请《特种设备作业人员证》。 7.持证作业人员以考试作弊或者以其他欺骗方式取得《特种设备作业人员证》的应当撤销《特种 设备作业人员证》，持证人3年内不得再次申请《特种设备作业人员证》。 声明：本人对以上内容已完全理解，并对所填写的内容和所提交资料真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 单位无法直接提供学历证明的请将相关学历复印件涂上胶水在此处粘牢 单位无法直接提供学历证明的请将相关学历复印件涂上胶水在此处粘牢 学历复印件或学历证明 申请人学历相关要求：（填表时请仔细阅读并严格遵守） 1、安全管理申请人需提供理工科中专以上(含中专）学历或者高中以上(含高中）文化程度的相关证明； 2、普通作业申请人需提供初中以上(含初中）文化程度的相关证明。 3、文化程度栏的“√”选项必须与申请者提供的学历复印件或学历证明上的（文化程度）学历保持一致。 （单位直接开据学历证明的，可由合法用人单位或学校盖章有效） 具有符合所申请资格项目相应的文化程度或学历。本单位对申请者学历及文化程度情况的真实性负责。 （公章） 年 月 日 健康证明 （此栏由合法的体检单位或用人单位盖章有效） 经检查表明， 身体健康，无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。 （公章） 年 月 日 安全教育和培训证明 （此栏由合法学校或培训机构盖章有效） 经过其申请项目的专业培训，符合国家质量监督检验检疫总局颁布的相应考核大纲对培训的相关要求与规定。具有从事该岗位工作的安全技术知识。本单位对安全教育和培训情况真实性负责。 （公章） 年 月 日 实习证明 （此栏由作业项目相关合法用人单位、学校或培训机构盖章有效。安全管理员需有1年以上（含1年）申请作业或相关种类设备