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免除伦理审查申请表 IRB-AF-01-V1.0 (2016-04-01) 地址：北京市海淀区阜成路52号 No. 52 Fu-cheng Road, Haidian 邮编：100142 Beijing 100142, P.R. China 电话：0086-10 Tel: 0086-10 PAGE1 / NUMPAGES4 北京肿瘤医院医学伦理委员会 免除伦理审查申请表 一、项目概述 项目全称 项目负责人 项目负责人所在科室 项目来源 项目联系人（Sub-I） 项目联系人E-mail 项目联系人电话/手机 二、利益冲突 参与研究的负责人或其他主要人员（或其直系亲属等）是否与申办方或此研究中心所使用的药物、器械或技术存在经济或知识上的利益，或从中获得报酬？ 您或其他关键人员是否是研究中所采用的药物、器械或技术的发明人? 您是否与本研究存在或者预计（本年内）将存在财务上的关系（如，咨询、演讲、担任顾问、专利、股权和期权）？ 三、主要研究人员 姓名 所在单位 学科背景/学历/职称 培训（如GCP）/日期 项目任务分工 四、申请免除伦理审查的理由 满足以下一个或多个条件的“涉及人”的研究可申请免除审查： 对常规和特殊教学方法的研究，或 关于教学方法、课程或课堂管理的效果研究，或对不同的教学方法、课程或课堂管理进行对比研究 观察进行的针对公共行为的研究，除非： 研究获得的数据保留了可以直接或间接识别受试者身份的信息； 研究信息的泄漏可能会让受试者承担民事或刑事责任的风险，或对受试者的经济状况、就业能力或声誉造成损害。如果该研究涉及儿童，研究程序仅限于?观察公共行为，研究者不参与被观察的活动；?开展教育测试。 政府法规一律要求在整个研究过程中及研结束后对可识别的个人身份信息进行保秘。 类信息的方式不会使受试者的身份被直接识别或通过与其相关的识别物识别。 公益或服务项目 上述项目下获取收益或服务的程序 上述项目或程序潜在的修改或变更；或 上述项目下获取收益或服务的支付方法或支持水平的潜在变更。 五、研究摘要 研究背景及目的概要 研究对象选择 风险/受益分析 计划研究期限 自 至 六、送审文件（见附件：送审文件清单） 项目负责人声明：我将依照中国相关法律法规、GCP、国际伦理准则以及医学伦理委员会的政策和程序开展本研究。 项目负责人签字 日期 科室负责人签字 日期  附件：送审文件清单 文件名称 研究方案（版本号： 版本日期： ） 知情同意书（版本号： 版本日期： ） 研究病例和/或病例报告表（版本号： 版本日期： ） 调查问卷（版本号： 版本日期： ） 项目负责人专业履历（签字及签日期） 其他材料