病例分析颈椎病患者术前发生心律失常.pptxVIP

病例分析：颈椎病患者术前发生心律失常;患者男性，46岁，83kg，173cm。 既往史：10年前，十二指肠穿孔修补术 现病史：双手小指麻木2年余，双下肢肌力减退伴大小便障碍1月入院。 颈椎MRI（2016-4-5）：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7相应节段脊髓受压迫，脊髓信号改变。 颈椎CT（2016-4-12）: C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出明显，颈椎退行性变，齿状突与寰椎两侧块间距欠相等，右侧略小于左侧。 诊断：脊髓型颈椎病 ;胸片：两肺纹理增粗，心脏增大。 EKG：正常心电图，HR 61次/分。 其他：乙肝大三阳；青霉素过敏史。否认其他病史。 拟于4月13日全麻下行 “颈前路减压内固定术” ;16:15进入手术室，患者主诉：当天下午有水样泻5次。常规监测：血压125/75mmHg，心率60次/分左右。 留置导尿管后，麻醉医生在设置微量泵时询问患者身高和体重，未能得到回应。再次大声询问，患者回答“想睡觉”。这时发现患者心率小于50次/分，最低可达38次/分，同时伴有大汗淋漓。;考虑到患者禁食时间较长（下午3点半左右）、又有腹泻，低血糖的可能性较大，可能还伴有电解质的紊乱，立即给予田力静滴，同时做了血气分析，血糖4.5mmol/L，其他指标也都正常。这时患者血压96/55mmHg，心率40-50次/分。 ;嘱咐患者做双臂运动、说话，心率仍没有加快。 考虑到颈椎疾病也会引起窦缓的，立即给予阿托品0.4mg静注，1-2分钟后发现患者心电监护出现心律紊乱，表现为频发的长p-p（无规律），最长p-p时心率小于40次/分，伴发房早。患者无不适主诉，血压120/70mmHg左右。 处理：①暂停手术。②急查心功能，心肌酶谱，心梗系列，Holter，心超。③请心内科会诊。;Lab回报： Holter：1.窦性心律 最快心律96次/分（7.10），最慢心律43次/分，平均57次/分。2.房早：单发6次。3.少数CH2：ST段缺血型压低，持续时间大于一分钟。请结合临床。 心超：左房轻大，EF 67% 电解质：Na+ 133.4mmol/L，磷、钙、氯、钾均正常。 心肌酶谱等其他检查均正常。 心内科会诊：暂无心脏性手术禁忌，注意手术过程中心动过缓事件。必要时临时起搏保护下进行手术。;;症状回顾： ①留置导尿管后，患者出现嗜睡。心???小于50次/分，最低可达38次/分，同时伴有大汗淋漓。 ②阿托品0.4mg静注，1-2分钟后心电监护出现心律紊乱，表现为频发的长p-p（无规律），最长p-p时心率小于40次/分，伴发房早。患者无不适主诉，血压120/70mmHg左右。;心电图诊断：窦性心动过缓，伴窦性停搏 窦性心动过缓： 1）.窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员及夜间睡眠时。无症状且无器质性心脏病者通常无需治疗。 2）.继发于其他疾病者如颅内疾患、严重缺氧、甲状腺功能减退，服用胺碘酮、受体阻滞剂等药物者应积极处理原发病。 ;定义：在多个心动周期中，窦房结不能形成冲动，无窦性搏动出现，称为窦性停搏（sinus arrest）。 心电图特点：一段长间歇中见不到P波，长间歇与基本窦性P-P间期无倍数关系。若窦性停搏时间较长，可见房室交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律。 若窦性停搏时间较长，下位潜在起搏点又未能及时起搏，可出现黑蒙、晕厥、甚至抽搐等短暂脑缺血症状。 窦性停搏多见于窦房结功能低下，如病窦综合征；也见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏；还见于高血钾、洋地黄中毒、急性心肌梗死、心肌炎和脑血管意外等。;颈椎病患者 上午5次水样泻 下午4:30左右进入手术室，准备接受手术 留置导尿管后，发生嗜睡，心率小于50次/分，最低可达38次/分，同时伴有大汗淋漓。 立即给予田力静滴，同时做了血气分析，血糖4.5mmol/L，其他指标也都正常。这时患者血压96/55mmHg（前一次血压为110/70mmHg） 阿托品0.4mg静注1-2分钟后，出现窦缓、窦性停搏，伴发房早。患者无不适主诉，血压120/70mmHg左右。 ;低血糖 颈椎病脊髓压迫 导尿管不良刺激 ;术后病史追问 颈椎病史2年 患者年轻时（颈椎病出现之前多年），曾多次发生：延迟进餐后，出现 “全身大汗、心跳加快”表现，吃饼干或糖果后症状缓解。后在身边常备零食。 再次计划4月15日手术，上午输液（有葡萄糖），但中午12点左右再次出现 “大汗、湿透衣服” 等症状，急测血糖3.1 可得出判断： 禁食容易导致该患者发生低血糖。 4月13日手术室，很可能是发生了低血糖;概念：血糖低于3.0mmol/L而导致脑细胞缺糖的临床综合征，可由多种病因引起，发病机制复杂，症状表现有较大个体差异。正常人空腹血糖一般保持在3.9-5.6mmol/L。 低血糖症状: 自主（交感