MRI造影検査依頼书-秀和総合病院.docVIP

MRI検査問診票（患者様記載） ご記入の上、検査当日に受付票と一緒に放射線受付(11 窓口)へお出し下さい。 ペースメーカー?人口弁?人工内耳?入れ墨?アートメイク?タトゥー（眉毛など） クリップ（血管）している方?体内金属ある方?妊婦は撮影禁止となります。 ＭＲＩ検査を受けたことがありますか？　　　　　　　　　　 　　　　　　　(ある?ない) 手術したことがありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(ある?ない) ※『ある』と答えた方にお聞きします。 手術内容を教えてください 　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) カテーテル検査を受けたことがありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　(ある?ない) ※『ある』と答えた方にお聞きします。 カテーテル検査の内容を教えてください (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ペースメーカー?人工弁?人工内耳?入れ墨?アートメイク?タトゥー（眉毛などを含む） クリップ（血管）をしていますか。　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　 　(ある?ない) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※「ある」にチェックしている方はMRIを受けられません 義肢、義足、義眼がありますか。　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　(ある?ない) 以下の物は検査室内へ持