课件：β阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用.ppt

* * * * * 2007 中国慢性心衰指南 β 阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用 禁忌症 支气管痉挛性疾病：包括哮喘、COPD 心动过缓：心率低于60次/分 二度或以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器） 有明显液体潴留，需大量利尿剂者 2007 中国慢性心衰指南 β 阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用 应用时的监测项目 低血压：多在首剂或加量的24-48小时内出现，先停其他扩血管药。 液体潴留和心衰恶化：一般在干体重时加量，监测体重，若3天内增加＞2kg，立即加大利尿剂用量，若病情恶化，将β受体阻滞剂减量或停用，但在大剂量时应避免突然停药，每2-4天减量一次。 心动过缓和房室传导阻滞：如心率＜55次/分伴头晕，或二至三度房室传导阻滞，应减量 内容提要 认识β受体阻滞剂 β受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症 β受体阻滞剂的使用方法 β受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭 不同β受体阻滞剂的差别和应用选择 2005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南 在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用β受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。（Ⅱb，C） 然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用β受体阻滞剂。（Ⅱa，B） 慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后） 应当开始使用β受体阻滞剂。（Ⅰ，A） ESC ：急性心衰的六种临床情况  慢性心衰恶化或失代偿 高血压心衰 ACS合并心衰 急性肺水肿 心源性休克 孤立性右心衰 各组间的重叠 ZJ 急性左心衰竭的临床表现 1. 急性左心衰竭的早期表现 疲乏或运动耐力明显降低，稍活动及平卧时气短，心率增快15～20次/min。 2. 急性肺水肿 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。 急性左心衰竭的临床表现 3. 心源性休克： （1）持续低血压：收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上。 （2）组织低灌注状态：可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mmHg时，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 （3）低氧血症和代谢性酸中毒。 急性心力衰竭的治疗 治疗目标： ① 纠正缺O2 ② 维持BP和组织灌注 ③ 降低PCWP→减轻肺水肿 ④ 增加SV →改善动脉供血 治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常 ZJ AHFS综合治疗路线草图 药物 机制 适应症 剂量 备注 速尿 尿钠排泄（降低前负荷） 伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷 静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的2倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持续静脉滴注（50mg/h）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用 伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石 超滤 静脉-静脉滤过去除多余水分 选择袢利尿剂治疗容量超负荷 超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度 硝酸 甘油 扩张静脉（降低前负荷） 扩张冠状动脉（抗缺血） 不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血 初始每3-5分钟舌下给予硝酸甘油1-2喷（0.3-0.8mg）； 改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用10-20ug/min，只要血压允许，每3-5分钟增加5-20ug/min 在无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足 ZJ 正压通气 胸内正压通气（降低前负荷) 伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷 持续气道正压通气5-20cmH2O（有或无双水平气道正压) 急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时) 吗啡 扩张静脉（降低前负荷） 应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷， 静脉注射2-4mg 无有效性证据；二线用药 rhBNP奈西利