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导管相关血流感染（CRBSI） 昆山市中医院ICU 龚翠琴 导管相关血流感染的危险因素 导管的类型与感染的危险性 周围插管＜中心插管 CVC仅用于周围插管难放置的部位 钢针＜塑料管（Tefion） 在放置时间＜72h时差别不大，都感染率低 股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉 急症放置 ＞ 择期放置 导管相关血流感染状况 在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10—20％，ICU病人有10％经历CRBSI，发生率5例次/1000天； 20世纪70年代：CRBSI发生率8％,215万例； 20世纪90年代：每年放置各类血管导管＞115例次，中心静脉导管＞500万例，院内血流感染20万例，其中40％与各种血管导管相关，尤其与非隧道式中心静脉导管相关。 导管相关血流感染状况 一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14％，归因分析CRBSI的死亡率为19％； 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2％，显著高于其他细菌引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率为0.7％，显著低于其他细菌引起者； 我国CRBSI的监测情况 CA-BSI:导管相关血流感染；CA-UTI:导管相关尿路感染；VAP:呼吸机相关肺炎 我国VAP发病率是美国（NHSN）的5－10倍 CRBSI发病率不到NNSI的一半 说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善 CRBSI的感染因素 非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植 导管尖端引起的血流种植 连通器或CVC管腔内定植 隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC管腔内感染 CRBSI的后果 显著增加医院支出 显著增加住院时间 显著增加患者病死率 CRBSI的发病机制 穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm CRBSI的发病机制 电子显微镜研究表明： 即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。 导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI 导管放置10天以上者则常由医护人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI CRBSI的病原学 常见的病原微生物有： 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰阴性厌氧菌 白色念珠菌 常见导管相关感染的定义 导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处半定量培养＞15cfu/导管片断 静脉炎：导管周围沿静脉走向出现红、肿、热、痛等症状； 导管片断一般为导管远端5cm 常见导管相关感染的定义 外部感染 微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，伴或不伴血培养阳性 临床定义：插管部位红、硬结或压痛，范围在2cm，与其他感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性。 常见导管相关感染的定义 隧道感染:沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性； 装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，通常表面皮肤压痛、红和/或硬结，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性； 常见导管相关感染的定义 导管相关血行感染： 留置血管内装置的病人出现菌血症（发热、寒战和/或低血压等感染症状），并有1次以上外周静脉采血血培养阳性者，无其他明确导致血流感染因素者，并应满足以下田间之一： 半定量培养＞15cfu/导管片断或定量培养＞10cfu/导管片断，同时从导管端培养出的细菌与外周血培养结果一致； CVCs，外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例＞5倍，且CVCs采血标本阳性时间比外周标本灶2小时以上。 CRBSI的诊断 CRBSI诊断目前没有金标准 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单的方法 拔管后抗菌药物治疗在24h有效则提示CRBSI 推荐意见一：导管血管血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。(E) 推荐意见二：当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下断进行定量或半定量培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养(B) 关于血培养的正确观念 正确采集血培养标本的关键点：采集时间 采血次数 接种血液数量 使用含树脂培养瓶 采血时间： A发热开始时 B寒战开始时 C发热最高峰时 D寒战结束时 E预计寒战发热前 需要采集多少份血培养 每名患者最少需要采集2份血培养，最好为3份；1份是指1次静脉穿刺。 每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15-30分钟内可清除。 对于成年的患者血培养